الجهاز التناسلي الذكرى

الجهاز التناسلي الذكرى

يتألف جهاز الذكر التناسلي من الخصيتين testis والبربخين epidydimes والحويصلين المنويين seminal vesicles والموثة prostate والقضيب penis. ومعظم الأعضاء التناسلية ظاهرة ما عدا الموثة والحويصلين المنويين التي تقع في الحوض.

الخصية

توجد ضمن الصفن scrotum الذي يتدلى أسفل البطن، ويتألف جداره من الجلد وطبقة عضلية وأربع طبقات لفافية. وهو مقسم بحجاب إلى قسمين يحوي كلّ منهما الخصية والبربخ والحبل المنوي، وجدار الصفن يحمي ما فيه من أعضاء، ويفيد تقلص عضلاته وارتخاؤها تبعاً لحرارة المحيط في توفير الحرارة المناسبة لتكوّن النطاف.

شكل كلّ من الخصيتين بيضوي تقيس 2.5 × 3 × 4سم وسطياً، وتغلف كلّ خصية محفظة ليفية تسمى الغلالة البيضاء، تتكثف في الخلف لتشكّل المنصف الخصوي الذي يبعث إلى داخل الخصية حجباً ليفية تقسمها إلى نحو 250 فصيصاً، يتألف كلّ فصيص من أنبوب إلى أربعة أنابيب منوية طول كلّ منها نحو 60سم شديدة التعرج، تتجه هذه الأنابيب نحو المنصّف الخصوي حيث يتفاغر بعضها ببعض لتشكّل الشبكة الخصوية التي تصدر عنها الأنابيب الصادرة من الخصيةالتي تصب في رأس البربخ. يملأ المسافة بين الأنابيب الخصوية نسيج ضام يحوي خلايا لايديغ Leidig المفرزة للتستوستيرونtestosterone. أما الأنبوب المنوي فيتألف من غشاء قاعدي تتوضع فوقه خلايا سرتولي Sertoli والخلايا المولدة للنطفspermatogonium.

تنشأ الخصية في الحياة الجنينية أسفل الكلية، ثم تهجر مكانها نحو الصفن حيث تبلغه في الشهر السابع من الحمل عادة، وتجر كل خصية معها في أثناء نزولها الأوعية الدموية واللمفاوية والأعصاب الخاصة بها عبر القناة الأربية، وقد تبقى إحدى الخصيتين أو كلاهما فوق القناة الأربية بعد الولادة، وهو ما يسمى اختفاء الخصية cryptorchidism.

البربخ

يقع خلف الخصية، ويراوح طوله بين 3 و5سم مؤلف من قسم علوي (الرأس) وقسم متوسط (الجسم) وقسم سفلي (الذيل). يرتبط رأس البربخ بالخصية بوساطة الأنابيب الصادرة عنها كما يرتبط بها بمحاذاة ذيله برباط ضام.

يتألف البربخ من أنبوب ملتو كالوشيعة طوله 6-10 أمتار يحيط به نسيج ضام وأوعية دموية، ويتصل البربخ حذاء ذنبه بالأسهر.

الحويصل المنوي

يتوضع خلف الموثة وأعلاها تحت قاعدة المثانة أمام المستقيم، طوله 6سم يتحد مع نهاية الأسهر المجاور لـه من الأنسي ليؤلف القناة الدافقة ejaculatory duct. يحوي كلّ حويصل حجيرات صغيرة متصلة مغطاة ببشرة مفرزة لمواد عديدة أهمها الفروكتوز. وهذه المواد تغذي النطف وتساعد في إنضاجها وحمايتها، وتشكل هذه المفرزات نحو نصف كمية السائل المنوي.

تنتهي القناة الدافقة تحت المثانة بقليل في الإحليل الموثيurethra prostatic حيث يصب السائل المنوي أثناء الدفق ضمن الإحليل.

الموثة

غدة صغيرة تقع تحت المثانة خلف العانة أمام المستقيم، وزنها نحو عشرين غراماً، يخترقها في مركزها القسم الأول من الإحليل الذي يسمى الإحليل الموثي، يوجد على جداره الخلفي تبارز اسمه الشنخوب تصب على جانبه 25 قنية موثية كما تنفتح عليه القناتان الدافقتان اللتان تخترقان الموثة بصورة منحرفة من الخلف إلى الأمام. إنّ إحاطة الموثة بالإحليل يجعله عرضة للإصابة بكل ما يصيب هذه الغدة كتعرضه للانسداد حين إصابتها بالضخامة.

تفرز الموثة في أثناء الجماع قبل دفق السائل المنوي مفرزات تؤلف نحو ربع حجم هذا السائل، وظيفتها طلي الإحليل لتسهيل تزلق ونزول السائل المنوي كما أنّ تفاعلها القلوي يحمي النطف من التأثر بحموضة المهبل حين انتقالها إليه.

القضيب

وهو عضو الجماع والتبويل يتألف من الجسمين الكهفيينcorporea cavernosa المشكلين من أسطوانتين إسفنجيتين في الظهر والجانبين ومن الجسم الإسفنجي spongiosum corpus في بطن القضيب، يمر فيه الإحليل الذي ينقل البول والسائل المنوي، ويبدأ بتوسع بصلي الشكل في العجان، وينتهي في ذروة القضيب بكتلة مخروطية الشكل تسمى الحشفة glans التي تغطيها القلفة prepuce.

فيزيولوجية الجهاز التناسلي عند الذكر

فيزيولوجية الخصية: للخصية وظيفتان: الوظيفة الهرمونية ووظيفة تصنيع النطاف.

1ـ الوظيفة الهرمونية: يبقى الجهاز التناسلي المذكر هاجعاً أو بطيء التطور تشريحياً ووظيفياً حتى سن البلوغ، في هذا السن الذي يراوح بين 11-16سنة حسب الشفرة الوراثية «الجينية» التي يتمتع بها الفرد، يتكامل نضج المنطقة تحت المهاد hypothalamus الكائنة في المخ المتوسط حيث ينتج من ذلك إفرازها لمفرزات تحث الغدة النخامية على إفراز الحاثة المحرضة للجريبات التي تُعرف اختصــاراً بـ F.S.H والحاثة الملوتنة L.H تقوم الحاثة الأولى أي F.S.H بالتأثير في خلايا سرتولي الخصوية لتقوم بدورها الأساسي في تنظيم وتطور انقسام الخلايا المنوية الابتدائية انقسامات عدة بغية تشكيل الحيوانات المنوية إضافةً لإفرازها مواد عدة مثل: الإنهبين inhibine وسواه من المواد التي لها شأن مهم في إتمام عملية تصنيع النطف ونضجها وفي التثبيط الراجع لإفراز الـ F.S.H.

أما الحاثة الثانية L.H فتؤثر في خلايا لايديغ لتفرز التستوستيرون الذي يسهم في عملية تصنيع الحيوانات المنوية بتأثيره في خلايا سرتولي كما أن له أثراً في تثبيط إفراز الحاثة L.Hبغية المحافظة على مقداره بالحدود الطبيعية.

تتظاهر هذه التحولات في إفراز الهرمونات المختلفة الحاصلة في سن البلوغ في الجسم بتبدلات واضحة منها: النمو الواضح للخصيتين والصفن، والقضيب، وغدة الموثة، وظهور الصفات الجنسية الثانوية عند الذكر وهي: الأشعار التناسلية وأشعار الوجه والنمو العضلي والجسمي والميل إلى الجنس الآخر ونعوظ القضيب وتشكل المني وتدفقه. وهذه التبدلات تبقى كلها لدى الذكر ماعدا النمو الجسمي ولاسيما طوله الذي يقف بعد البلوغ بـ 2-4 سنوات بسبب تعظم المشاشات العظمية بتأثير التستوستيرون.

2ـ وظيفة تصنيع النطاف spermatogenesis: تستغرق عملية تكوين الحيوان المنوي في الخصية نحو سبعين يوماً. أما مراحل هذا التشكل فهي: تنقسم كل خلية منوية أصلية إلى خليتين واحدة تشكل مثيلة لها، والأخرى تتطور وتنقسم مشكلةً خلايا منوية تمر بمراحل عديدة هي الخلية المنوية الابتدائية primary spermatocyte والثانوية والأخيرة تنقسم انقساماً منصفاً تفقد الخلايا الناتجة عنه نصف صبغياتها ليصير في كل خلية 22 صبغياً جسمياً وصبغياً جنسياً واحداً من نمط X (أنثوي) أو من نمط Y (ذكري) يطلق على هذه الخلايا اسم أرومة النطفة spermatide، وهذه تنقسم انقساماً عادياً لتكون الحيوانات المنوية. وجدير بالذكر أن حصيلة انقسام كل خلية منتشة هو 64 حيواناً منوياً. تتجمع هذه النطاف في الأنابيب المنوية وفي الشبكة الخصوية لتصب في رأس البربخ بوساطة الأنابيب الصادرة عن الخصية.

ومن المهم معرفة أن عملية تصنيع النطف لدى الذكر عملية مستمرة منذ البلوغ حتى نهاية العمر ولو أنه يصيبها نوع من التباطؤ بعد سن الستين.

فيزيولوجية البربخ: أثبتت الدراسات الحديثة أن الأنبوب البربخي ليس هو صلة وصل فقط بين الأنابيب الخصوية الصادرة عن الخصية وبين الأسهر الذي يتمادى مع ذيل البربخ، بل إن لهذا العضو وظيفة مهمة جداً لنقل الحيوانات المنوية وإنضاجها في أثناء سيرها فيه الذي يستغرق نحو ثلاثة أسابيع كما أن ذنب البربخ يعد المخزن الرئيسي لها. لذا فإن إصابته تؤدي للعقم إذا كانت الإصابة مزدوجة.

فيزيولوجية القضيب: للقضيب وظيفتان الأولى: نقل البول والمني للوسط الخارجي بوساطة الإحليل، والثانية: هي الوظيفة الجنسية المتمثلة بالانتصاب أو النعوظ. وإن آلية الانتصاب معقدة نوعاً ما، ويدخل فيها عناصر عدة، ويمكن تبسيطها بما يأتي:

تتم عملية الانتصاب بتمدد شديد للجسمين الكهفيين وتوترهما من جراء احتقان الدم فيهما بحيث يكون مقدار الوارد الدموي للجسمين عالياً خاصة في مرحلة بدء الانتصاب. وكلما ازداد امتلاء الجسمين الكهفيين وتوترت المحفظة الليفية المحيطة بهما خمصت الأوردة التي تحمل الدم الصادر من الجسمين الكهفيين، وتعيق خروجه مدة قصيرة هي مدة دوام الانتصاب. ومما يحافظ على دوام الانتصاب أثناء الجماع تقلص العضلات الوركية الكهفية والوركية الإسفنجية بآلية عصبية انعكاسية نتيجة تنبه القضيب الآلي في أثناء الجماع.

أما بعد القذف فيحدث تنبيه ودي يؤدي إلى تقلص الشرايين الواردة للقضيب من جهة، كما أن المواد المفرزة من النهايات العصبية والمؤدية لاسترخاء عضلات كُهيفات الجسم الكهفي تستنفذ، وكلتا الآليتين تؤدي لتقلص هذه العضلات مفرغة الدم من الكُهيفات ومنقصة التوتر ضمن الجسم الكهفي مما يؤدي إلى انفتاح طرق العود الوريدي للجسم الكهفي التي كانت مضغوطة في مرحلة الانتصاب، ومن ثم عودة الدم إلى الأوردة القضيبية الراجعة وزوال الانتصاب

أعراض وأمراض الجهازالتناسلي عند الذكور

يتألف الجهاز التناسلي عند الذكور من أعضاء ظاهرة هي القضيب وكيس الصفن  وما يحويه من خصيتين وبربخين وحبلين منويين يضاف إلى ذلك أعضاء باطنة ملحقة بهذا الجهاز هي غدة الموثة وغدتا كوبر والأسهرين.

أولاً ـ آفات القضيب

يتألف القضيب من الجسمين الكهفيين وقناة الإحليل المحاطة بالجسم الإسفنجي الذي يتضخم في مقدمة القضيب ليشكل الحشفة ومن غلف صفاقية وضامة وجلدية. يمتد الغلاف الجلدي في مقدمة القضيب ليشكل القلفة التي تحيط بالحشفة.

يتعرض القضيب بكل مقوماته إلى آفات مرضية خلقية أو رضية أو التهابية أو ورمية أو ناتجة عن سوء وظيفته (وظيفية). وفيما يأتي ذكر لأكثر هذه الآفات شيوعاً:

1ـ آفات غلف القضيب:

ـ الرضوض والجروح: وهي ناتجة عن العوامل الراضة أو القاطعة، وتتجلى باحمرار وتوذم وازرقاق في الرضوض المغلقة أو بجروح وخدوش. وتعالج هذه الحالات بتضميدها بعد تطهير الناحية وإجراء خياطة الجروح.

ـ الآفات الجلدية: ومنها الاندفاعات الجلدية الالتهابية والاندفاعات ذات المنشأ التحسسي واندفاعات الجرب والاندفاعات الصدفية، وكل هذه الآفات تستدعي مراجعة أخصائي الجلدية.

ـ الآفات الجراحية: هي الكيسات الدهنية التي تحتاج للاستئصال الجراحي. والنواسير التي هي فوهات تتصل بالإحليل، ويخرج منها البول أثناء التبول وغالباً ما تحدث بعد رضوض الإحليل أو التهاباته المزمنة وتضيقاته أو بعد العمليات الجراحية عليه، وتستدعي المعالجة الجراحية.

ـ القروح: ومنها القروح الإفرنجية وهي سطحية تميل للشفاء العفوي خلال ثلاثة أسابيع، وتمثل الطور الأول من العدوى بمرض الإفرنجي. والقرحة اللينة، وهي ناتجة عن عدوى زهرية تتصف بأنها مستورة بمفرزات قيحية نتنة تسببها عصيات دوكره وتعالج بالصادات المناسبة.

ومن القروح الملاحظة أيضاً العقبولة البسيطة herpes simplex أو العقبولة التناسلية herpes genitalis وكلاهما ناجم عن فيروسات وعدواها زهرية، ويعالجان بإعطاء acyclovir.

ـ الثآليل: وأكثرها مشاهدة الثآليل الزهرية venereal warts، وهي تنميات ثؤلولية تتوضع في صماخ البول أو على الحشفة أو جلد القضيب وأحياناً على العجان في الناحية قرب الشرج، وتسمى الأورام القنبيطية. هذه الثآليل شديدة العدوى عاملها فيروسي تعالج بالكي الكهربائي، ويجب الوقاية منها بتجنب الاتصالات الجنسية غير المأمونة صحياً.

ـ الآفات السابقة للتسرطن pre cancerous leasions: وتبدو كسطوح قليلة الارتفاع عن سطح الجلد تعلوها قشور تشبه الأكزيمة، ولا تميل للشفاء بالمعالجات الجلدية المختلفة، لذا يجب أخذ خزعة منها لفحصها، وإذا تبين أنها آفة سابقة لحدوث السرطان كداء بوهن أو أحمرية كيرات وجب كيها كياً عميقاً ومعالجتها بمراهم خاصة .

 ـ أورام القضيب الخبيثة: وهي نادرة الحدوث تتظاهر إما بقروح عميقة مزمنة غير قابلة للشفاء، وإما بتنميات لحمية متقرحة نازفة. تؤخذ خزعة منها لتشخيص الحالة بالفحص النسيجي بغية تسديد المعالجة الجراحية الباكرة لها باستئصالها قبل استفحال أمرها وارتشاحها في القضيب حيث يتطلب ذلك إذا حدث استئصال القضيب القسمي أو التام.

ـ آفات القلفة prepuce: تتعرض القلفة إلى الالتهاب حيث تبدو متوذمة حمراء، وتترافق أحياناً بنز قيحي يخرج من فوهتها. ومن آفات القلفة الشائعة أيضاً تضيق فوهتها الأمامية الذي يسبب عسرة التبول والتهاب مزمن في القلفة وسطح الحشفة، ولا يمكن إرجاع القلفة في هذه الحالة خلف الحشفة. وإذا حاول المصاب إرجاع القلفة المتضيقة إلى ما خلف الحشفة أصيب بما يعرف بتضيق القلفة الخلفي التي تشكل حلقة ضاغطة على الحشفة تؤدي لتوذمها وإلى آلام شديدة، وهذه حالة إسعافية يجب معالجتها جراحياً بقطع هذه الحلقة المضيقة خشية تموت الحشفة، كما تعالج تضيقات الحشفة بإجراء الختان الجراحي.

2ـ آفات الإحليل: وهي إما خلقية وإما مكتسبة:

أ ـ من الآفات الخلقية الأكثر مشاهدة:

ـ المبال التحتاني hypospedias: وهو من أكثر العيوب الخلقية مشاهدة، ويكون عائلياً، ويترافق مع غياب القسم السفلي من القلفة وانعطاف القضيب نحو الأسفل chordee بدرجة متفاوتة كما قد يترافق أحياناً بتشوهات خلقية أخرى في الجهاز البولي التناسلي كالخصية الهاجرة مثلاً وبتشوهات خلقية في أجهزة أخرى من الجسم.

تتظاهر هذه الإصابة بانفتاح شاذ لفوهة صماخ البول إذ تتوضع على الوجه السفلي للقضيب بدءاً من الحشفة حتى العجان. هذا التشوه بأشكاله المختلفة قد يترافق بتضيق فوهة الصماخ الذي يؤدي لعسرة في التبول منذ الولادة يجب معالجته باكراً بخزع الصماخ أو توسيعه، أما المعالجة الجراحية فيفضل أن تجرى بعد نظافة الطفل (نحو السنة الثانية)، وتقوم على تقويم القضيب وإزالة انحنائه وتصنيع مجرى الإحليل بحيث تتوضع فوهة صماخ البول في ذروة الحشفة. ومن المهم دوماً عند هؤلاء الأطفال المصابين عدم إجراء الختان لأن جزء القلفة المتبقي عندهم له قيمة كبيرة في نجاح العملية التصنيعية التي يجب أن تجرى ضماناً لنجاحها وعدم نكسها.

ـ المبال الفوقاني epidspedias: هذا التشوه أقل مصادفة من سابقه، ويتصف بتوضع الإحليل على الوجه العلوي للقضيب وبانفتاح فوهة الصماخ على هذا الوجه بدءاً من الحشفة حتى الوصل القضيبي العاني، والحالة الأخيرة هي الأشد تشوهاً، وغالباً ما تترافق بزوال المصرة الظاهرة البولية المؤدي لسلس البول الدائم إضافة لتشوه القضيب بشدة، إذ يكون مسطحاً ومنعطفاً بشدة نحو جدار البطن.

يعالج هذا التشوه باكراً ما أمكن بتقريب عظمي العانة وتقويم القضيب جراحياً ثم إعادة تصنيعه وتصنيع قناة الإحليل، ومن المهم عدم إجراء الختان للأطفال المصابين بهذا التشوه لقيمة جزء القلفة السفلي المتبقي عندهم لعملية التصنيع الجراحي.

ب ـ آفات الإحليل المكتسبة:

ـ الآفات الرضية: يتعرض الإحليل بأقسامه المختلفة للرض أو التمزق القسمي أو الانقطاع التام نتيجة لعوامل رضية خارجية أدت لكسور الحوض أو نادراً إثر الإصابة بالمرامي النارية أو العوامل الجارحة والخارقة كما تحدث الإصابات الرضية للإحليل أثناء القيام ببعض المعالجات كالقثطرة أو التنظير البولي.

يتعرض الإحليل البصلي الذي يتوضع في العجان للرض إما إثر سقوط المصاب على سطح صلب (بوضعية الركوب)، وإما إثر إدخال قثطرة أو منظار في الإحليل بيد غير خبيرة. وفي كلتا الحالين يشكو المصاب من خروج دم من مجرى الإحليل ومن صعوبة شديدة في التبول تصل إلى درجة عدم القدرة على التبول إذا كان انقطاع الإحليل تاماً، كما يشاهد انتباج شديد وازرقاق في العجان. علاج هذه الحالة إسعافي ويقوم على نقل المريض للمستشفى وإجراء الصورة الشعاعية بحثاً عن كسر في عظم العانة مرافق ثم تجرى صورة شعاعية ظليلة للإحليل لتشخيص مكان التمزق ودرجته.

أما المعالجة ففي حال التمزق الناقص تدخل قثطرة دائمة للمثانة وتترك مدة عشرة أيام. أما في حال التمزق التام فيجب إجراء تحويل البول عن المنطقة المصابة بإدخال قثطرة للمثانة من الناحية الخثلية وتركها شهراً، ويجرى بعد ذلك تصوير الإحليل الظليل وفي حال وجود انسداد فيه تجرى العملية الجراحية التصنيعية لذلك.

كما يتعرض الإحليل القضيبي بنسبة أقل من سابقه للرضوض الخارجية أو القاطعة، ولابد لحدوث ذلك من أن يكون القضيب منتصباً. وأكثر ما يتعرض هذا الجزء للرضوض في أثناء القثطرة.

إنذار هذه الإصابات جيد إذا أحسنت معالجتها علماً بأن رضوض الإحليل كثيراً ما تسبب تضيقاً فيه في المستقبل.

ـ الآفات الالتهابية: يمكن أن يصاب الإحليل بالخمج بعوامل جرثومية متعددة أكثرها مشاهدة المكورات البنية حيث يطلق على الإصابة بها السيلان gonorrhea، والكلاميديا ثم يليها من حيث الوفرة العصيات الكولونية والمكورات العنقودية وبقية المقيحات. كما يصاب الإحليل بالالتهاب بالدويبات المشعرة trichomonas. والإصابة إما حادة وإما مزمنة.

الأعراض: خروج مفرزات قيحية غزيرة صفراء من فوهة صماخ البول مع حرقة شديدة جداً في أثناء التبول وحس حكة على مسار الإحليل.

يعتمد التشخيص السببي على فحص المفرزات القيحية فحصاً مباشراً بعد التلوين وزرعها على الأوساط المناسبة مع اختبار التحسس تجاه الصادات بغية اختيار الصاد المناسب لمعالجة العامل الممرض. وفي حال سلبية هذه الفحوص تجرى الاختبارات الخاصة بالإصابة بالكلاميديا.

السير: يميل هذا الالتهاب إلى الشفاء إذا عولج بالصاد المناسب لفترة لا تقل عن أسبوع كما يجب معالجة الزوجة إذا كان المصاب متزوجاً مع عزل الزوجين جنسياً خلال فترة المعالجة.

المضاعفات: تحدث إذا أهمل التهاب الإحليل أو عولج معالجة ناقصة أو تكررت العدوى وهي: إزمان التهاب الإحليل والتهاب ما حول الإحليل والتهاب الموثة والبربخ.

المعالجة: خير من المعالجة الوقاية، وذلك بتجنب الممارسات الجنسية غير المأمونة صحياً أو استعمال الواقي الذكري في هذه الممارسات.

بعد أخذ المفرزات للفحص المباشر والزرع والتحسس يعطى المريض صاداً واسع الطيف كالأمبيسيلين أو أحد السيفالوسبورينات مؤقتاً ريثما تظهر نتيجة الزرع والتحسس حيث يغير العلاج إذا وجد ما هو أشد تأثيراً منه في هذا الاختبار، ويثابر على المعالجة مدة أسبوع حتى تزول الأعراض ويتم التأكد من الشفاء بإجراء فحص البول الذي يجب ألا يحوي كريات قيحية.

ـ تضيقات الإحليل urethral strictures: وهي تندبات تتوضع على مسار الإحليل بأقسامه المختلفة، وتسبب تضيقاً في لمعته وتقسم إلى:

أ ـ تضيقات خلقية: نادرة جداً تشاهد عند الأطفال والرضع في منطقة صماخ البول.

ب ـ تضيقات كسبية: وتقسم إلى:

ـ تضيقات رضية تحدث تالية لإصابة الإحليل بالرضوض أو التمزقات وتتوضع في مكان الرض.

ـ تضيقات التهابية وتحدث تالية لالتهابات الإحليل المزمنة أو المتكررة وأكثر ما تتوضع في الإحليل الأمامي والعجاني.

الأعراض: يشكو المصاب من ضعف متدرج في رشق البول لا يلبث أن يتطور إلى صعوبة التبول ويرافق ذلك حرقة وأعراض التهاب الإحليل. وقد ينتهي الأمر بإصابته  بانحباس البول إذا لم تعالج الحالة ويذكر المريض بسوابق إصابته بإحدى مسببات هذا التضيق التي ذكرت.

السير والإنذار: يحدث التضيق بعد التعرض للإصابة المسببة بفترات متفاوتة، ولا يجوز ترك هذه الآفة من دون معالجة لأنها بما تسببه من انسداد قسمي للإحليل يشتد تدريجياً تؤدي إلى تراجع في وظيفة المثانة الحركية وتوسعها وتوسع الطرق البولية العلوية واستسقاء الكليتين وتراجع وظيفتيهما وهو شأن خطر ينتهي بالقصور الكلوي إضافة إلى ما يعانيه المصاب من صعوبة وعسرة التبول ومن الإنتانات البولية المزمنة.

التشخيص: يعتمد التشخيص على الاستجواب ثم يؤكد بإجراء تصوير شعاعي ظليل للإحليل حيث يظهر مكان التضيق ودرجته.

المعالجة:

ـ بالوقاية من حدوثه وتجنب الأسباب المؤدية لذلك.

ـ الحالات البسيطة تعالج بتوسيع الإحليل، أما الحالات الأخرى فتعالج بالخزع التنظيري إذا كان التضيق وحيداً وقصيراً، أما إذا كان التضيق متعدداً وشديداً فيجب إجراء معالجة جراحية بتصنيع الإحليل الجراحي من مختص.

ـ حصيات الإحليل urethral calculi: تتوضع الحصاة في الإحليل في أثناء انطراحها من المثانة إذا لاقت منطقة متضيقة فيه مسببة عسرة تبول شديدة وألماً أثناء التبول، وغالباً ما تصادف عند الأطفال، إذ أكثر ما تتوضع في الإحليل القضيبي أو قرب الصماخ، ويرافق ذلك تمدد المثانة ويمكن جس الحصاة على مسير الإحليل، وإذا لم يشعر بها لابد من إجراء صورة شعاعية بسيطة لمنطقة المثانة والإحليل لتشخيص توضع الحصاة وحجمها.

المعالجة: ينقل المصاب إلى المشفى، وهناك تستخرج الحصاة بعد خزع صماخ البول إذا كانت متوضعة بالقرب منه. أما الحصيات المتوضعة في الإحليل الخلفي فيفضل دفعها بقثطرة للمثانة ثم تفتيتها واستخراجها.

ـ أورام الإحليل: هذه الأورام نادرة الحدوث، وأكثر ما تكون مشاركة لأورام المثانة، وتتظاهر بسيلان دموي من فوهة صماخ البول خارج أوقات التبول يؤدي إلى تلوث الملابس الداخلية ويجب حين الشك بها إجراء تنظير الإحليل لتشخيص مكانها ونوعها ثم المعالجة حسب الحالة.

3ـ آفات الأجسام الناعظة: هذه الأجسام هي الجسمان الكهفيان والجسم الإسفنجي وتتعرض لآفات كثيرة منها:

ـ تمزق أحد أو كلا الجسمين الكهفيين: أو ما يطلق عليه كسور القضيب الذي قد يحدث في أثناء الممارسات الجنسية العنيفة، أو إثر الضغط على نهاية القضيب وهو منتصب براحة اليد من بعض المهووسين لاختبار مدى صلابته. ويتظاهر ذلك بألم شديد وزوال الانتصاب وحدوث انتباج في منطقة التمزق. ويجب ترميم هذا التمزق بعملية جراحية وبصورة إسعافية خشية حدوث ندبة في جدار الجسم الكهفي تؤثر في نوعية ودرجة الانتصاب في المستقبل.

ـ النعوظ الدائم priapism: وهو مرض نادر الحدوث لحسن الحظ. يتصف بدوام النعوظ وإيلامه نتيجة عدم عودة الدم من الجسمين الكهفيين للدوران الوريدي يصادف في بعض الأمراض الدموية كاحمرار الدم وفقر الدم المنجلي وفي بعض الأمراض النخاعية. وقد لا يعثر على سبب له، وأكثر ما يشاهد في الوقت الحاضر بعد حقن المواد الموسعة للأوعية vasoactive drugs في الجسم الكهفي كالبابافيرين لإحداث الانتصاب عند المصابين بالعنانة. يجب على المصاب مراجعة الأخصائي بسرعة لدى حدوث هذا المرض حيث يعالج بإفراغ الجسمين الكهفيين من الدم المتخثر وغسلهما بالمصل الفيزيولوجي، فإذا لم تفلح هذه الوسيلة في إزالة النعوظ الدائم وجب إجراء عملية جراحية إسعافية وهي مجازة بين الجسم الكهفي والجسم الإسفنجي لتأمين عودة الدم من الجسمين الكهفيين.

ـ مرض بيروني peyronie’s disease: وهو تليف في غلف الجسمين الكهفيين يشمل أجزاء صغيرة أو كبيرة منها سببه مجهول يشاهد في سن الشباب وعند الكهول والشيوخ وتكثر مشاهدته عند السكريين أو المصابين بالتصلب الشرياني. يشكو المصاب من آلام وانحراف في القضيب أثناء النعوظ يؤثر سلباً في حياته الجنسية كما يلاحظ عنده مناطق متصلبة عديدة على مسير الجسمين الكهفيين. يهجع هذا المرض وقد يتطور نحو الترقي مما يؤدي لضعف الانتصاب وربما إلى انعدامه.

المعالجة: تعالج الحالات المزعجة للمريض باستئصال اللويحات المتصلبة جراحياً واستبدالها بطعوم أدمية dermal graft، وإذا أدت الإصابة لانعدام الانتصاب توضع جبيرتان صناعيتان في الجسمين الكهفيين لتأمين الانتصاب.

ـ تليف الجسمين الكهفيين: يحدث هذا التليف بعد النعوظ الدائم غير المعالج باكراً أو إثر تعرض القضيب للرضوض المحدثة والمتكررة كما يحدث إثر الاستعمال المديد لحقن موسعات الأوعية ضمن الجسمين الكهفيين. تعالج هذه الحالة بوضع جبيرة من اللدائن في كل من الجسمين الكهفيين.

ـ انحرافات القضيب: وهي آفة خلقية في الغالب تظهر بوضوح في أثناء انتصاب القضيب حيث ينحرف إما نحو الأسفل وإما نحو الأعلى وإما نحو أحد الجانبين بدرجات مختلفة، وأكثر هذه الانحرافات بسيطة لا تعيق العمل الجنسي للقضيب أما إذا كانت شديدة وتعيق هذه الوظيفة فيمكن إصلاحها جراحياً وبنسبة عالية من النجاح.

ـ العنانة impotence أو سوء وظيفة الانتصاب[ر].

وليد النحاس

ثانياً ـ آفات الصفن ومحتوياته

الصفن كيس متدلٍ أسفل البطن وبين الفخذين مؤلف من الجلد المجعد تبطنه ست طبقات عضلية وصفاقية ومقسوم إلى قسمين أيمن وأيسر يحوي كل منهما الحبل المنوي والبربخوالخصية وتتعرض هذه الأقسام المختلفة لآفات مرضية كثيرة أكثرها شيوعاً:

1ـ آفات جدار الصفن وغلفه: هي الرضوض والجروح والكيسات الدهنية والقروح والأورام وهي مماثلة لمثيلاتها التي ذكرت في آفات القضيب. أما آفات الصفن الخاصة فهي:

ـ الفَيل: وهو تسمك جدار الصفن وارتشاحه بحيث يبدو ثخيناً قاسياً يحدث تالياً للالتهابات المزمنة أو تالياً لانسداد الأوعية اللمفاوية.

ـ القيلة المائية hydrocele: وتنتج عن توضع مقدار زائد من السوائل بين وريقتي القميص الغلافي ولها أشكال عدة:

ـ القيلة المائية المزمنة أو الأساسية: سببها غير معروف، بطيئة التكون، غير مؤلمة، تكبر تدريجياً لتصل لحجم كبير أحياناً، وتشاهد غالباً عند الكهول والمسنين، وتتظاهر بشكل كتلة إجاصية الشكل لا يمكن الشعور بالخصية من خلالها. تؤدي القيلة المائية إذا تركت وشأنها إلى ضمور الخصية وتليفها، ومن ثم فقدان وظيفتها لذا يُشار إلى معالجتها جراحياً بإفراغها واستئصال الوريقة الظاهرة للقميص الغلافي.

ـ القيلة المائية الثانوية: تحدث مرافقة لالتهاب البربخ والخصية أو لتكون أورام خصوية وتمتاز بأنها سريعة التكون تزول بمعالجة سببها.

ـ القيلة المائية عند الرضع: يولد الطفل وهو مصاب بضخامة شديدة في نصف أو نصفي الصفن، لا تحتاج هذه القيلة إلى معالجة لأنها غالباً ما تشفى عفوياً خلال السنة الأولى من الحياة.

ـ القيلة المتصلة: وأكثر ما تشاهد عند الأطفال حيث تكون القناة القميصية الغلافية متصلة من أعلاها بجوف البطن مما يسمح لسوائله بالنزول إلى الصفن خاصة في وضعية الوقوف والمشي، وتختفي القيلة في أثناء النوم والاضجاع، وذلك بسبب عودة السوائل لجوف البطن، وتتم معالجة هذه الحالة جراحياً باستئصال القناة القميصية الغلافية جراحياً.

ـ القيلة الحبلية أو كيسية الحبل المنوي: وتتظاهر ككتلة بيضوية على مسير الحبل المنوي متوترة بالسائل، وتعالج بالاستئصال الجراحي في حال إزعاجها للمريض.

ـ القيلة الدموية hematocele: وهي ناتجة عن تجمع سائل مدمى بين وريقتي القميص الغلافي، وذلك بسبب رض، وتتظاهر بكتلة صفنية ذات جدر كثيفة، وغالباً مؤلمة وتتطلب معالجة جراحية.

2ـ آفات محتويات الصفن: تقسم إلى حادة ومزمنة:

أ ـ آفات محتويات الصفن الحادة:

ـ انفتال الحبل المنوي torsion of spermatic cord: قد يحدث عند الرضع، على أنه أكثر حدوثاً عند الأطفال والشبان، ويسبب نقصاً في تروية الخصية، ومن ثم احتشاؤها، ويتطلب معالجة جراحية فورية بإجراء استقصاء جراحي للصفن ورد الانفتال وتثبت الخصية وإذا لم تجرَ المعالجة في الـ 2-4 ساعات الأولى من حدوثه فإن الخصية غالباً ما تصاب بالتموت، وهنا يجب استئصالها.

الأعراض: يشكو المصاب من آلام حادة ومفاجئة في نصف الصفن تترافق مع غثيان وإقياء ويكون جس الصفن مؤلماً جداً خاصة إذا رفعت الخصية للأعلى.

ـ رضوض الخصية: وهي إما رضوض كليلية وإما نافذة أي ناجمة عن جروح قاطعة وأشيع الرضوض هي الرضوض الكليلية حيث يراجع المريض بقصة رض على الصفن ويتظاهر بانتباج في الناحية المصابة مع تكدم وألم شديد، في حال ترافق الرض مع ورم دموي وانتباج يفضل الاستقصاء الجراحي للخصية المصابة وإفراغ الورم الدموي وخياطة غلاف الخصية، أما الجروح النافذة فتعالج جراحياً.

ـ التهاب البربخ الحاد: يصاب البربخ بالالتهاب الحاد بشكل تالٍ للإصابة بالتهاب الموثة أو الأخماج البولية السفلية وقد تكون الإصابة بدئية. تبدأ الإصابة بصورة فجائية بألم حاد في نصف الصفن الحاوي على البربخ المصاب مع أعراض عامة حموية وسرعان ما يتضخم نصف الصفن ويحدث ارتشاح في الحبل المنوي، وفي مرحلة لاحقة تصاب الخصية المجاورة للبربخ تشريحياً بالتوذم والارتشاح الالتهابي مشكلة معه كتلة مؤلمة، يميل التهاب البربخ إلى التراجع بالمعالجة الدوائية من ثلاثة لأربعة أسابيع، ومن مضاعفاته تشكل خراج أو حدوث تليف فيالبربخ يفقده وظيفته الناقلة والمنضجة للنطف، لذلك يمكن أن يؤدي التهاب البربخ الثنائي الجانب إلى عقم انسدادي.

المعالجة: الراحة التامة في الفراش وإعطاء المسكنات والصادات الواسعة الطيف.

ـ التهاب الخصية: أكثر ما تصاب بالالتهاب في سياق الإصابة بالنكاف بعد سن البلوغ حيث تبدو الخصية متضخمة بشدة مؤلمة مع توذم واحمرار في جدار الصفن، ويمكن أن تصاب الخصيتان معاً أو تباعاً، وتترقى هذه الإصابة لتنتهي بضمور الخصية المصابة وانعدام وظيفتها المنتجة للنطف لذا من الضروري إجراء تلقيح الأطفال ضد النكاف لتجنب هذا الاختلاط الخطير من الناحية الوظيفية.

تتعرض الخصية للالتهاب أيضاً إثر الإصابة بالحمى التيفية أو المالطية وتتراجع الإصابة بمعالجة المرض المسبب.

ب ـ آفات محتويات الصفن غير المؤلمة والمزمنة:

ـ عيوب هجرة الخصية: الخصية الطبيعية تنزل للصفن من الناحية القطنية أثناء الحياة الجنينية حيث تتم هجرتها هذه في الشهر السابع من الحمل، فإذا ولد الطفل ولم يكتمل نزولالخصية للصفن كان مصاباً بعدم نزول الخصية، أما ما يسمى بالخصية الهاجرة، هذه الحالة تحدث بنسبة 5% من المواليد. وتكثر عند الخدج، وأغلب هذه الخصى يتم نزولها للصفن في السنة الأولى من الحياة، ويبقى نحو 1-2٪ من الأطفال بعد السنة الأولى مصابين بعدم نزول الخصية حيث يتطلب الأمر إنزالها جراحياً وأفضل عُمر لإنزال الخصية هو سنة ونصف إلى سنتين.

الأعراض والعلامات: تلاحظ أم الطفل أن نصف الصفن أو نصفي الصفن فارغان فتراجع الطبيب الذي يقوم بفحص المريض لتحديد مكان الخصية غير النازلة، وغالباً ما تكون في الناحية الإربية حيث يشعر بكتلة لينة سطحية متحركة وفي بعض الأحيان يكون توضع الخصية غير النازلة ضمن البطن فلا يمكن الشعور بها.

المضاعفات: تتعرض الخصية الهاجرة إلى: الانفتال، التسرطن، فقد الوظيفة المنتجة للنطف إذا لم تنزل باكراً.

ـ دوالي الحبل المنوي varicocele: هي تعرج وتوسع المجموعات الوريدية في الحبل المنوي وتشاهد عند الشبان بنسبة 15٪، سببها خلل في الدسامات الموجودة في الوريد المنوي التي تمنع في الحالة الطبيعية الدم الوريدي من العودة باتجاه الخصية، وبما أن الوريد المنوي الأيسر يصب بشكل زاوية قائمة على الوريد الكلوي الأيسر فإن الدوالي كثيرة الحدوث في الأيسر.

الأعراض والعلامات: يلاحظ المريض ضخامة في الحبل المنوي وحس ثقل في الخصية خاصة في أثناء الوقوف أو في أثناء التهيج الجنسي، وتلاحظ عنده الأوردة المنوية المتسعة والمتعرجة وتبدو كحبال متسعة وتكون الخصية لينة القوام وضامرة أحياناً.

ثبت تأثير الدوالي السيء في الوظيفة المنتجة للنطاف ونحو40٪  من المرضى المراجعين لعيادة العقم لديهم دوالي حبل منوي.

المعالجة: جراحية وهي عملية بسيطة لكنها تتطلب دقة في تجريد الوريد أو الأوردة المنوية وربطها جميعاً ومن الأهمية الحفاظ على الأوعية اللمفاوية والشريان الخصوي لتجنب المضاعفات مثل ضمور الخصية وتشكل القيلة المائية.

ـ التهاب البربخ المزمن: إذا لم يعالج التهاب البربخ الحاد معالجة كافية أدى ذلك إلى تليفه وتضخمه كما يمكن أن يصير معقداً، ويترافق ذلك بآلام دائمة أو متقطعة مزمنة ومتى أزمن التهاب البربخ فإن المعالجة الدوائية غير مفيدة، ويؤدي لحدوث العقم الانسدادي إذا كانت الإصابة مزدوجة، وإذا كان الألم مزعجاً للمريض فلابد هنا من استئصال البربخ جراحياً.

ومن أشكال هذا الالتهاب: التهاب البربخ الدرني المشاهد عند المصابين بالسلس البولي التناسلي، ويتظاهر بضخامة في البربخ وتليفه وقد يترافق بتكون نواسير قيحية تنفتح على جدار الصفن. معالجة هذه الحالات تكون بإعطاء الأدوية المضادة للتدرن، وفي حال بقاء النواسير فيمكن استئصال البربخ جراحياً.

ـ أورام الخصية: [ر. الأورام] من الممكن ذكر بعض المعلومات عنها:

تشاهد أورام الخصية عند الشباب وهي إما أورام لا منوية تكثر مشاهدتها في الأعمار بين 25-30 سنة وإما أورام منوية تشاهد في العقد الرابع من العمر تتظاهر بكتلة في الخصية غالباً غير مؤلمة مع حس ثقل في الخصية.

وبالفحص السريري يلاحظ الطبيب إما ضخامة الخصية وإما وجود كتلة غير منتظمة السطح على الخصية، ويفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية ليبين وضع هذه الكتلة. بعد التشخيص تجرى معايرة الواسمات الورمية وهي الألفا فيتوبروتين AFP والحاثات المشيمية BHCG وهي هامة في تأكيد التشخيص وخاصة لنوع الورم كما تفيد في متابعة المرضى ومعرفة مدى استجابتهم للمعالجة، ويجب إجراء صورة صدر وتصوير طبقي مقطعي للبطن والحوض لبيان وجود انتقالات للعقد خلف الصفاق (البريتوان).

المعالجة تكون بإجراء استئصال جراحي للخصية المصابة من خلال شق إربي، وترسل الخصية للتشريح المرضي لبيان نوع الورم، ومن ثم يوضع المخطط العلاجي للحالة الذي يختلف بحسب نوع الورم، ففي الأورام المنوية من دون نقائل عقدية يكتفى بمراقبة المريض لمدة سنتين بإجراء صور طبقية محورية. أما في الأورام اللامنوية فيفضل إجراء استئصال العقد خلف الصفاق فإذا تبين أنها غير مصابة بالنقائل يراقب المريض لمدة سنتين بالتصوير ومعايرة الواسمات. أما إذا كانت العقد مصابة وجب معالجته بالأدوية الكيمياوية المضادة للسرطان ثم متابعته. وقد تحسن إنذار سرطانات الخصية بأنواعها المختلفة بعد تطبيق هذه الطرق العلاجية؛ إذ بلغ معدل حياة المرضى المصابين لمدة خمس سنوات أكثر من 90٪ بعد المعالجة. وجدير بالذكر أنه لا يجوز مطلقاً إجراء خزعة من الخصية من خلال جدار الصفن في حال إصابتها بالورم.