الجهاز الدورى القلب والاوعيه الدمويه الليمفاوفيه والذبحه الصدريه

تشريح  يتكون جهاز الدوران circulatory system من القلب والأوعية الدموية التي تتألف من الشرايين والأوردة. تنقل الشرايين الدم من القلب إلى كافة أعضاء الجسم المختلفة حاملاً معه الغذاء والأكسجين، وتنقل الأوردة الدم من أعضاء الجسم المختلفة إلى القلب حاملاً معه الفضلات وغاز الفحم CO2. ويلحق بالأوعية الدموية جهاز وعائي آخر هو الجهاز اللمفي. يمر الدم الذي يغادر القلب ويعود إليه في دورتين مختلفتين هما: الدورة الدموية الصغرى والدورة الدموية الكبرى. الجذوع الشريانية والوريدية القلب منظر خلفي للقلب والأوعية الكبيرة القلب عضو عضلي مجوف يقع في جوف الصدر ويبلغ وزنه في الرجل 280 إلى 340غ وفي المرأة 230 إلى 280غ، ينقسم القلب قسمين أيسر وأيمن بحاجز طولاني، ويتكون كل من القسمين من جوفين: أذينة تتلقى الدم الوريدي وبطين يضخ الدم في الشرايين. وهكذا يتكون جوف القلب من أربع حُجر: بطين أيسر left ventricle وبطين أيمن right ventricle وأذينة يسرى left atrium وأذينة يمنى right atrium. والقلب محاط بغلاف كيسي يسمى التامور. ـ موقع القلب: يقع القلب في جوف الصدر متوضعاً على الحجاب الحاجز في حيز بين الرئتين يعرف باسم المنصف mediastinum. ويقع خلف عظم القص مجاوراً الخط الناصف وهو أكثر امتداداً نحو اليسار. يرتسم القلب على جدار الصدر الأمامي ويمكن للمسمع التقاط أصوات القلب من منطقة الارتسام هذه، كما يمكن ليد الفاحص الشعور بنبض قمة القلب في الجهة اليسرى من الصدر في الأمام، وذلك في نقطة واقعة في الورب الرابع أو الخامس، على بعد نحو 7سم من الخط الناصف. تشكل الأذينتان قاعدة القلب، وهما تقعان خلف البطينين، وتنفصلان عنهما بوساطة الثلم الإكليلي. ـ شكل القلب ومجاوراته: شكل القلب هرمي قاعدته في الخلف وقمته في الأمام وله ثلاثة وجوه وثلاث حواف، تتكون قاعدة القلب من الأذينتين ويجاورها المريء في الخلف، وتتكون قمة القلب من البطين الأيسر، يقع الوجه الأمامي خلف جسم القص وغضاريف الأضلاع من الثالثة إلى السادسة. ويتوضع الوجه الحجابي على المركز الوتري للحجاب. ويجاور الوجه الرئوي الوجه الإنسي للرئة اليسرى. تشاهد على الصور الشعاعية حافتان من حواف القلب الثلاث وهما الحافة اليمنى التي تكونها الأذينة اليمنى والحافة اليسرى التي يكونها البطين الأيسر. ـ بنية جدران القلب: يتكون جدار القلب من ثلاث طبقات: خارجية هي النخاب epicardium ووسطى هي عضلة القلب myocardium وداخلية هي الشغاف endocardium. والنخاب غشاء مصلي يمثل الوريقة الحشوية من التامور المصلي، وتشكل عضلة القلب معظم سماكة جدار القلب وهي مكونة من ألياف عضلية مخططة غير إرادية، ويتكون الشغاف من طبقة خلايا بطانية تبطن أجواف القلب. ـ المظهر الداخلي لأجواف القلب: يتوضع بين الأذينتين حاجز يسمى الحاجز بين الأذينتين ويتوضع بين البطينين حاجز يسمى الحاجز بين البطينين. يوجد بين الأذينة اليمنى والبطين الأيمن فتحة يشغلها الصمام الأذيني البطيني الأيمن right atriventricular valve (والمعروف أيضا باسم الصمام مثلث الشرف). وتوجد بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر فتحة يشغلها الصمام الأذيني البطيني الأيسر left atriventricular valve (والمعروف أيضا بالصمام التاجي). للبطين الأيمن فتحتان هما الصمام الأذيني البطيني الأيمن والصمام الرئوي pulmonary valve، وللبطين الأيسر فتحتان هما الصمام الأذيني البطيني الأيسر والصمام الأبهري aortic valve وجدران البطينين أسمك من جدران الأذينتين، كما أن جدران البطين الأيسر أسمك من جدران البطين الأيمن. يحوي جوف البطين الأيسر حبالاً وترية تربط شرفتي الصمام الأذيني البطيني الأيسر بالجدران. ـ الجهاز القلبي الناقل conducting system of the heart: يتكون من ألياف عضلية متخصصة بنقل التنبيهات من بعض مناطق القلب الناظمة. يشمل هذا الجهاز العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية والحزمة الأذينية البطينية. ينبعث التنبيه من العقدة الجيبية الأذينية وينتشر نحو المناطق الأخرى. ـ التامور pericardium: يحيط بالقلب كيس ليفي مصلي يسمى التامور، ويتكون من طبقتين ليفية ومصلية وتتألف الطبقة المصلية من وريقتين جدارية وحشوية، تبطن الوريقة الجدارية الطبقة الليفية ثم تنعطف على محيط القلب مشكلة الوريقة الحشوية المعروفة أيضا باسم النخاب. يوجد بين وريقتي الطبقة المصلية جوف وهمي يحوي طبقة رقيقة من سائل يرطب سطوح القلب المتحركة. ـ توعية القلب: يغذي القلب شريانان إكليليان أيمن وأيسر ينشآن من بداية الأبهر aorta ويسيران في الثلم الإكليلي. يعطي كل شريان إكليلي coronary artery فروعاً إلى جدران القلب. يعود الدم الوريدي من نسيج القلب إلى جوف القلب عبر الجيب الإكليلي وأوردة صغيرة تنفتح مباشرة على أجواف القلب. أما التصريف اللمفي للقلب فهو يتم من خلال أوعية شعرية تنتهي في العقد اللمفية المنصفية. ـ تعصيب القلب: إن لتعصيب القلب أهمية مؤكدة على الرغم من أن القلب المزروع يعمل من دون تعصيب خارجي. تُعصب القلبَ ألياف عصبية ذاتية لها علاقة بعمل القلب وألياف حسية مسؤولة عن حس الألم، ويتضح دور التعصيب الحسي من الألم الحاصل في خناق الصدر واحتشاء العضلة القلبية. الأوعية الدموية blood vessels تشكل الأوعية الدموية جهازاً مغلقاً من أنابيب تحمل الدم من القلب وإليه، وهي تتكون من شرايين وأوردة. ـ نماذج الأوعية الدموية: تتكون جدران الشرايين من ثلاث طبقات: غلالة داخلية مكونة من بشرة، وغلالة وسطى مكونة من نسيج عضلي أملس ونسيج مرن، وغلالة خارجية مكونة من ألياف غرائية وألياف مرنة وهي الطبقة الأسمك والأقوى بين الطبقات الثلاث. أما الأوعية الشعرية فليس لها سوى طبقة واحدة مكونة من البشرة المبطنة وكذلك حال الوريّدات. أما الأوردة فلها تركيب كثير الاختلاف، وتكون غلالتها الوسطى أرق من مقابلتها فيالشرايين. تصنف الشرايين تبعاً لتركيبها في: شرايين مرنة وشرايين عضلية وشرينات. 1ـ الشرايين المرنة arteries of the elastic type: وهي ذات قطر كبير تشمل الأبهر والجذع العضدي الرأسي والشريانين السباتيين المشتركين والشريانين تحت الترقوة. تسمح مرونة جدار الأبهر بحصول توسع هام في لمعته أثناء الانقباض مما يحوّل الانسياب المتقطع للدم إلى انسياب مستمر لكنه نابض. 2ـ الشرايين العضلية arteries of the muscular type: تسمى أيضا شرايين التوزيع، وهي ذات قطر متوسط، وتشكل فروعاً وامتدادات للشرايين المرنة. تحوي جدرانها إضافة إلى النسيج المرن نسيجاً عضلياً أملس. 3ـ الشريّنات arterioles: وهي أصغر الشرايين، ويبلغ قطرها أقل من 100 ميكرون. ينخفض الضغط الدموي كثيراً حين مروره في الشريّنات. ـ الأوعية الشعرية capillaries: تشكل شبكة تفاغرية يصب فيها دم الشريّنات. وتتصف جدران الأوعية الشعرية بأنها نصف نفوذة. ـ الوريّدات venules: تصرف الدم من شبكة الأوعية الشعرية، وتتحد فيما بينها لتشكل الأوردة. ـ الأوردة veins: لونها أزرق غامق في الشخص الحي. ترافق الأوردة العميقة الشرايين ولها أسماء الشرايين ذاتها (مع بعض الاستثناءات). تستخدم الأوردة السطحية (بخاصة في الطرف العلوي) في الممارسة الطبية لسحب الدم أو إعطائه وحقن الأدوية. الشرايين الرئيسة يغادر الدم القلب عبر شريانين هما: الأبهر والجذع الشرياني الرئوي. 1- الأبهر aorta: ينطلق من البطين الأيسر بدءاً من الصمام الأبهري. يتكون الأبهر من قسمين صدري وبطني. للأبهر الصدري ثلاثة أقسام واقعة في منصف الصدر وهي الأبهر الصاعد وقوس الأبهر والأبهر النازل. وينتهي الأبهر البطني في مستوى الفقرة القطنية الرابعة منقسماً إلى فرعين هما الشريانان الحرقفيان المشتركان. - فروع الأبهر: أ ـ فروع الأبهر الصدري الصاعد: يمثلها شريانان هما الشريان الإكليلي الأيسر left coronary artery والشريان الإكليلي الأيمن right coronary artery اللذان ينشآن من بداية الأبهر ويغذيان العضلة القلبية. ب ـ فروع قوس الأبهر: تشمل الشرايين التي تغذي الرأس والعنق والطرفين العلويين وهي: ـ الجذع العضدي الرأسي brachiocephalic trunk: الذي يصعد قليلاً في منصف الصدر، وينقسم في مستوى فتحة الصدر العلوية إلى شريانين هما الشريان السباتي المشترك الأيمن والشريان تحت الترقوة الأيمن. ـ الشريان السباتي المشترك الأيسرleft common carotid artery  : ينشأ من القوس مستقلاً عن الشريان تحت الترقوة الأيسر ويسير في المنصف قبل أن يخرج من فتحة الصدر العلوية. ينقسم كل من الشريانين السباتيين المشتركين الأيمن والأيسر في العنق حذاء مستوى العظم اللامي إلى فرعين انتهائيين هما الشريان السباتي الظاهر external carotid artery والشريان السباتي الباطن internal carotid artery اللذان يغذيان الرأس والعنق والدماغ. ـ الشريان تحت الترقوة الأيسر left subclavian artery: يسير أيضاً في منصف الصدر ويخرج منه عبر فتحة الصدر العلوية وهو يغذي الطرف العلوي الأيسر إضافة إلى أنه يعطي الشريان الفقري الذي يسهم في تغذية الدماغ. يتمادى كل من الشريانين تحت الترقوة بالشريان الإبطي الذي يتمادى في العضد بالشريان العضدي الذي ينقسم في المرفق إلى شريانين كعبري وزندي. يقاس الضغط الدموي للشريان العضدي في أعلى المرفق، يتم الشعور بنبض الشريان الكعبري بجسه مباشرة مقابل الوجه الأمامي للنهاية السفلية لعظم الكعبرة في منطقة تعرف باسم ميزابة النبض. ج ـ فروع الأبهر الصدري النازل: تشمل الشرايين الوربية (أي الشرايين بين الأضلاع) وفروعاً إلى القصبات والمريء. د ـ فروع الأبهر البطني: يسير الأبهر البطني أمام أجسام الفقرات وعلى يسار الوريد الأجوف السفلي. يعطي هذا القسم من الأبهر فروعاً جدارية تسمى الشرايين القطنية وفروعاً حشوية إلى أحشاء البطن، وينتهي منقسماً إلى فرعين انتهائيين هما الشريانان الحرقفيان المشتركان الأيمن والأيسر. تشمل الفروع الحشوية الشريانين الكلويين والشريانين التناسليين (الخصويين أو المبيضيين) والجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي. تغذي الشرايين الثلاثة الأخيرة جهاز الهضم. ينقسم الشريان الحرقفي المشترك في كل جانب إلى شريانين: شريان حرقفي باطن يغذي أحشاء الحوض وشريان حرقفي ظاهر يتمادى بالشريان الفخذي الذي يغذي الطرف السفلي. 2- الجذع الرئوي pulmonary trunk: وهو شريان ينشأ من البطين الأيمن بدءاً من الصمام الرئوي وينقسم إلى شريانين هما الشريان الرئوي الأيسر والشريان الرئوي الأيمن، ينقل هذا الجذع الدم الوريدي إلى الرئتين من أجل أكسجته. الأوردة الرئيسة تعود الأوردة بالدم من أنحاء الجسم باتجاه القلب، ينتهي في القلب وريدان رئيسان هما الوريد الأجوف العلوي والوريد الأجوف السفلي. ـ الوريد الأجوف العلوي superior vena cava: يعود بالدم الوريدي من الرأس والعنق والطرفين العلويين، وهو يتكون من اجتماع وريدين أيمن وأيسر هما الوريدان العضديان الرأسيان، يتشكل كل وريد عضدي رأسي من اجتماع وريدين هما الوريد الوداجي الباطن (العائد من الرأس والعنق) والوريد تحت الترقوة (العائد من الطرف العلوي)، يتلقى الوريد تحت الترقوة وريداً يسمى الوريد الوداجي الظاهر الذي يعود بالدم من الأقسام السطحية للرأس والعنق. يتكون الوريدان العضديان الرأسيان في مستوى فتحة الصدر العلوية ثم يتحدان ويشكلان الوريد الأجوف العلوي الذي يسير في منصف الصدر على يمين الأبهر الصاعد ويتلقى قوس الوريد الفرد قبل أن يصب في الأذينة اليمنى. ـ الوريد الأجوف السفلي inferior vena cava: يعود بالدم من الطرفين السفليين وجدار الظهر وجدران البطن ومن الحوض وأحشاء البطن والحوض، وهو يتكون من اجتماع الوريدين الحرقفيين المشتركين، يتشكل كل وريد حرقفي مشترك من اجتماع وريدين هما الوريد الحرقفي الظاهر (العائد من الطرف السفلي) والوريد الحرقفي الباطن (العائد من الحوض). يبدأ الوريد الأجوف السفلي في مستوى تشعب الأبهر، ويصعد في جدار البطن الخلفي متوضعاً أيمن الأبهر، ثم يخترق الحجاب الحاجز ويصب في الأذينة اليمنى ويتلقى الوريد الأجوف السفلي روافد أهمها الوريدان الكلويان والوريدان الكظريان والأوردة الكبدية. ـ الوريد الفرد vena azygos: هو وريد يعود بالدم من أقسام من جدار الصدر والبطن، وهو يصب بقوس في الوريد الأجوف العلوي. الجهاز اللمفي lymphatic system يشمل الجهاز اللمفي أوعية لمفية ونسيجاً لمفياً. يوجد النسيج اللمفي في بعض الأعضاء مثل المعي، كما يكون بذاته أعضاء مستقلة مثل العقد اللمفية. ـ الأوعية اللمفية lymphatic vessels: تعمل الأوعية اللمفية على تلقي الجزيئات الكبيرة التي لا تمر عبر جدران الأوعية الشعرية الدموية، كما أن الأوعية اللمفية تحمل الخلايا اللمفية من الأنسجة اللمفية إلى الدم، يسمى السائل الذي تحمله هذه الأوعية اللمف. تتكون الأوعية اللمفية من: أوعية شعرية مكونة من أنابيب بطانية بسيطة، وأوعية جامعة تحوي إضافة إلى الخلايا البطانية أليافاً عضلية ملساً وبعض النسيج الضام، والجذوع اللمفية التي تحوي في غلالتها الخارجية قدراً أكبر من النسيج الضام والألياف العضلية الملس. تقوم الأوعية الشعرية اللمفية في مخاطية المعي بنقل الكيلوس أو الشحم المستحلب الناتج من عملية الهضم. توجد الأوعية اللمفية في معظم أعضاء الجسم وتغيب من بعض الأجهزة والأعضاء مثل الجملة العصبية المركزية والعضلات. تتقارب الجذوع اللمفية باتجاه جذر العنق حيث تصب في الأوردة موصلة بذلك اللمف إلى المجرى الدموي الوريدي، ومن أهم الجذوع اللمفية قناة تسمى القناة الصدرية التي تمتد من أعلى جوف البطن حتى جذر العنق. ـ اللمف: سائل تنقله الأوعية الشعرية اللمفية، وهو رائق غير ملون ما عدا في أوعية المعي حيث يكون بعد الهضم أبيض حليبياً. اسم اللمف مشتق من المصطلح اللاتيني lymphaالذي يعني الماء. ـ النسج والأعضاء اللمفية: يشمل النسيج اللمفي lymphatic tissue خلايا لمفية مختلفة الحجم ومحاطة بخلايا وألياف. ويوجد هذا النسيج في: العقد اللمفية والأغشية المخاطية والتوتة(التيموس) والطحال. تتجمع بعض كتل من النسيج اللمفي في الأغشية المخاطية مشكلة اللوزات مثل اللوزتين الحنكيتين. تكون العقد اللمفية lymphatic nodes متبدلة الحجم والشكل واللون، ويختلف قطرها ما بين 1 و20مم. وقد تتضخم العقد اللمفية حين الإصابة بالأخماج. الوظيفة الرئيسة للنسج والأعضاء اللمفية هي إنتاج الخلايا اللمفية التي تعمل للدفاع عن الجسم ضد الجراثيم والفيروسات والخلايا السرطانية، وهي مسؤولة عن المناعة نتيجة تكوينها مضادات الأجسام. فيزيولوجية  يتكون جهاز الدوران (أو ما يدعى بالجهاز القلبي الوعائي cardiovascular system) من القلب والأوعية الدموية، وتتكون الأوعية الدموية من الشرايين التي تنقل الدم من القلب إلى مختلف الأنسجة الجسمية، ومن الأوردة التي تنقل الدم وفق اتجاه معاكس أي من الأنسجة الجسمية إلى القلب، ويلحق بجهاز الدوران الجهاز اللمفي. القلب القلب عضلة جوفاء تتكون من قسمين أيمن وأيسر يفصل بينهما حاجز نسيجي يمنع اختلاط الدم بين هذين القسمين. يتكون القسم الأيمن من الأذين الأيمن والبطين الأيمن، ويتكون القسم الأيسر من الأذين الأيسر والبطين الأيسر. يتلقى الأذين الأيمن الدم الوريدي الغني بغاز الكربون CO2 بوساطة الأوردة الكبيرة، الوريد الأجوف العلوي والوريد الأجوف السفلي، وينساب هذا الدم إلى البطين الأيمن ويساعد في ذلك تقلص الأذين. يضخ البطين الأيمن الدم الواصل إليه إلى الشريانين الرئويين اللذين يوصلان هذا الدم إلى الرئتين. يتم في الرئتين تخليص الدممن معظم حمولته من غاز الكربون وإشباعه بغاز الأكسجين O2، ثم ينتقل إلى القلب ثانية بوساطة الأوردة الرئوية، فيصل الأذين الأيسر ومنه إلى البطين الأيسر الذي يضخه الشريان الأبهر aorta إلى كل أنحاء الجسم. يتكون القلب عملياً من ثلاثة أنماط رئيسية من الأنسجة، النسيج الأذيني التقلصي والنسيج البطيني التقلصي والنسيج العقدي nodal tissue. يتألف النسيجان الأولان من ألياف عضلية مخططة ومتفاغرة تتقلص بالطريقة نفسها التي تتقلص بها ألياف العضلات الهيكلية إلا أن مدة التقلص في الألياف الأذينية والبطينية أطول مما هو عليه في العضلات الهيكلية، أما النسيج العقدي فيتألف من: ـ العقدة الجيبية sinus node وتدعى أيضاً العقدة الجيبية الأذينية sinoatrial node، وتقع في الجدار العلوي الجانبي للأذين الأيمن أسفل فتحة الوريد الأجوف العلوي. ـ العقدة الأذينية البطينية atrioventricular node، وتقع في جدار الحاجز الخلفي للأذين الأيمن خلف الصمام ثلاثي الشرف. ـ الحزمة الأذينية البطينية atrioventricular bundle (أو ما يدعى حزمة هيس bundle of Hiss)، وهي امتداد للعقدة الأذينية البطينية، تخترق النسيج الليفي الذي يفصل ما بين الأذينين والبطينين لتعبر الحاجز البطيني حيث تتفرع بداخله إلى فرعين يصلان إلى ذروة القلب، ثم ينقسم كل واحد منهما إلى فروع أصغر تنتشر في جدران البطين الأيمن بالنسبة للفرع الأيمن وفي جدران البطين الأيسر بالنسبة للفرع الأيسر. تتألف حزمة هيس وفروعها من ألياف بوركنج fibers purkinje وهي ألياف كبيرة جداً، أكبر من ألياف العضلة البطينية مختصة في نقل التفعيل (أو ما يدعى بالفعل الكامن) إلى الألياف البطينية التقلصية. الخصائص الوظيفية للنسيج العقدي يعمل النسيج العقدي عمل جهاز استثارة وتوصيل في القلب، وهو يتحكم في تقلص الأذينين والبطينين، يمتلك هذا النسيج خاصة الاستثارة الذاتية self-excitation بالعقدة الجيبية التي تعمل في الأحوال الطبيعية ناظمة للقلب pacemaker أي إنها هي المسؤولة عن النظم القلبي cardiac rhythm، إذ يتشكل فيها فعل كامن action potential تلقائي وبتواتر معين. ينتقل هذا الجهد إلى الألياف الأذينية التقلصية مباشرة، كما ينتقل بوساطة باقي أجزاء النسيج العقدي الذي يتمتع بخاصة الناقلية conductivity إلى الألياف البطينية التقلصية بعد فترة مناسبة من التأخير التي تؤمن امتلاء الأجواف البطينية بالدم قبل تقلصها. الفعل الكامن في النسيج البطيني التقلصي الفعل الكامن في النسيج البطيني التقلصي يسجل في كل نسيج حي خلال الراحة كمون كهربائي يطلق عليه الراحة الكامنة rest potential تكون الشحنة داخل الخلايا فيه سلبية بالمقارنة بخارجها، أما الفعل الكامن فيمثل عموماً التبدلات الكهربائية التي تطرأ على النسيج خلال تفعيله أو خلال عمله، ويتضمن عادةً طورين، يطلق على الطور الأول طور زوال الاستقطاب depolarization ويحدث خلاله انعكاسٌ في استقطاب الخلايا على نحو يصبح داخلها موجباً نتيجة دخول أيونات الصوديوم Na+. أما الطور الثاني فيطلق عليه طور عودة الاستقطاب repolarization الذي يعود خلاله استقطاب الخلايا إلى ما كان عليه قبل التفعيل، نتيجة خروج أيونات البوتاسيوم K+ من الخلايا. أما في النسيج البطيني التقلصي فيسجل إضافة إلى الطورين السابقين طور إضافي يطلق عليه طور الهضبة plateau يفصل ما بين الطورين السابقين ويسبب إطالة زمن الفعل الكامن في هذا النسيج ليصبح نحو300 ميلي ثانية بدلاً من 1 إلى 2 ميلي ثانية في الأنسجة الأخرى، كما يسبب تأخراً في بدء طور عودة الاستقطاب. دور الأعصاب الودية واللاودية في التحكم في عمل القلب يؤدي تنبيه الألياف العصبية اللاودية التي تُعصب القلب، وهي ألياف تعود إلى العصبين المبهمين vagus nerve إلى تباطؤ نظم العقدة الجيبية أو توقفها تبعاً لشدة التنبيه، كما يقلل من استثارة الألياف الموصلة في النسيج العقدي، فينتج من ذلك تباطؤ القلب أو توقفه ويكون ذلك بتأثير الأستيل كولين الذي يتحرر من نهايات العصب المبهم فيسبب فرط استقطابhyperpolarization في خلايا العقدة الجيبية وفي العقدة الأذينية البطينية، وبطريقة معاكسة ينتج من تنبيه الألياف العصبية الودية sympathetic المعصبة للقلب تسرع القلب وازدياد القدرة التقلصية للقلب، نتيجة تأثير الأدرينالين (أو ما يدعى أيضاً الإيبينفرين) والنور أدرينالين (النور إيبينفرين) اللذين يتحرران من نهايات الألياف العصبية الودية. نتاج القلب cardiac output يضخ كل بطين عند انقباضه حجماً معيناً من الدم يدعى بحجم الضربة stroke volume ويقدر هذا الحجم عند البالغ بـ 70 ميلي ليتر في حالة الراحة. أما نتاج القلب فهو كمية الدم التي يضخها أحد البطينين في الدقيقة الواحدة أي إنه يعادل جداء حجم الضربة بسرعة ضربات القلب heart rate، ويعادل عند البالغ في حالة الراحة نحو خمسة ليترات (70×72=5040مل). يمكن أن يتضاعف نتاج القلب عدة مرات في أثناء ممارسة جهد عضلي كبير، ويعود ذلك إلى ازدياد حجم الضربة وسرعة ضربات القلب. الصمامات القلبية cardiac valves يحتوي قلب الإنسان أربعة صمامات هي: ـ الصمام ثلاثي الشرف tricuspid ويتوضع في الفتحة التي تصل ما بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن. ـ الصمام التاجي mitral valve ويتوضع في الفتحة التي تصل ما بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر. ـ الصمام الأبهري aortic valve ويتوضع في الفوهة الشريانية الأبهرية. ـ الصمام الرئوي pulmonary valve ويتوضع في الفوهة الشريانية الرئوية. ينغلق الصمامان ثلاثي الشرف والتاجي لحظة بدء الانقباض البطيني فيمنعان رجوع الدم إلى الأذينين، في حين ينفتحان لحظة بدء الاسترخاء البطيني ليسمحا للدم بالمرور من الأذينين إلى البطينين خلال فترة الاسترخاء البطيني. ينغلق الصمام الأبهري والرئوي عند بدء الاسترخاء البطيني فيمنعان رجوع الدم من الشريانين الأبهري والرئوي إلى البطينين، في حين ينفتحا عند انقباض البطينين ليمكنا من مرورالدم عبر هذين الشريانين. أصوات القلب heart sounds ينتج من انغلاق الصمامين الأذينيين البطينيين صوت يمكن سماعه بوساطة السماعة الطبية ويدعى صوت القلب الأول، ويشبه هذا الصوت إيقاع كلمة لاب lab، ويستغرق 0.14 ثانية ويظهر عادة في بداية الانقباض البطيني. أما في نهاية الانقباض البطيني فيسبب انغلاق الصمامين الأبهري والرئوي ظهور صوت يمكن سماعه بالسماعة الطبية يدعى صوت القلب الثاني الذي يستغرق 0.11 ثانية وهو أعلى شدة وأرفع لحناً من الصوت الأول. يمكن سماع أصوات أخرى عند المرضى أو أن تميز شذوذات في الصوتين السابقين مما يشير إلى آفة مرضية معينة كتضيق أحد الصمامات أو اتساعها، لذلك يفيد الإصغاء إلى القلب في تحديد حالته الوظيفية. مخطط كهربائية القلب electrocardiogram موجات مخطط طبيعي لكهربائية القلب تصدر عن عمل القلب تبدلات كهربائية تنتاب النسيج القلبي وتنتشر إلى الأنسجة المحيطة، ليصل بعضها إلى سطح الجسم، فعند وضع مسار كهربائي في مواضع محددة من الجسم يمكن تسجيل هذه التبدلات الكهربائية التي تعكس انتشار الفعل الكامن في مختلف مكونات القلب. يستعمل لهذا الغرض جهاز خاص يدعى جهاز تخطيط كهربائية القلب، ويسمى المخطط الناتج من هذا التسجيل مخطط كهر بائية القلب electrocardiogram، ويتكون هذا المخطط عند الشخص الطبيعي من موجات متعاقبة بشكل منتظم تدعى الموجات P,Q,R,S,T. تعكس الموجة P زوال الاستقطاب في الأذينين، وتعكس الموجات Q.R.S زوال الاستقطاب في البطينين، في حين تعكس الموجة T عودة الاستقطاب في البطينين. يتم تبعاً للتوصيلات الكهربائية للمساري المستخدمة والتي توضع على مناطق محددة من الجسم الحصول على اتجاهات leads في التسجيل هي: I، II، III، avR، avL، avF، V1، V2، V3، V4، V5، V6، تمكن هذه الاتجاهات من كشف أي خلل في عمل القلب ويبين التخطيط الطبيعي في كل هذه الاتجاهات. احتشاء القلب وأمراض الشرايين الإكليلية     احتشاء عضلة القلب cardiac infarction طارئ أساسي ينجم عن قصور دوراني حاد في الشرايين الإكليلية arteria coronaria  يؤدي إلى عدم تروية عضلة القلب أو أجزاء محددة منها تروية كافية. ويراد بالاحتشاء اليوم وجود بؤرة محددة من النخر الإقفاري (المقفر من الدم) يسببها انسداد شرياني في مكان ما من الجسم, والاحتشاء أنواع, منها الاحتشاء الأبيض أو الاحتشاء الإقفاري كاحتشاء الكلية, ومنها الاحتشاء الأحمر أو الاحتشاء النزفي كاحتشاء الرئة. أما احتشاء عضلة القلب فيراد به وجود أذيات في أحد جدر القلب من منشأ إقفاري مهما كانت آلية هذا الإقفار. ويسبب هذا الاحتشاء نخراً في عضلة القلب ثم تصلبها, وتمثل هذه الآفة التشريحية معظم حالات الطوارئ الأساسية المترافقة مع التصلب العصيدي الشريانيatherosclerosis, وهي من أهم أسباب الوفيات في العالم الصناعي اليوم.     وأما الشرايين الإكليلية فيراد بها الشريانان الإكليليان (التاجيان) المتفرعان عن الأبهر وما يتشعب عنهما من شرايين صغيرة تغذي جدر القلب. ويسمى الشريان الأول منهما الشريان الإكليلي الأيمن أو الخلفي, وهو الأضخم , ويمر في الثلم الأذيني - البطيني ثم في الثلم الخلفي السفلي لما بين البطينين وينتهي هناك. ويسمى الثاني الشريان الإكليلي الأيسر أو الأمامي ويصل إلى الثلم الأمامي بين البطينين وينتهي هناك بعد أن يحيط بقمة القلب, وتتفرع من هذين الشريانين شعب تغذي جدر الأوعية الكبيرة وتفرعات تغذي جدر الأذينين والبطينين.     ويعد انسداد الشرايين الإكليلية من أخطر العوامل الممرضة التي تصيب عضلة القلب وتتسبب في الوفاة, وفي مقدمتها التصلب العصيدي الشرياني.     التصلب العصيدي الشرياني     هو تسمك الأوعية الشريانية المتوسطة والكبيرة وتصلبها وتضيق لمعتها, أي تكوّن ما يعرف بالصفيحة العصيدية, وأسباب التصلب العصيدي الشرياني كثيرة, منها عوامل خطر يمكن تجنبها, ومنها ما لا يمكن تجنبه كالاستعداد الوراثي والعوامل الدينمية الدموية hemodynamic الموضعية وجنس الإنسان(ذكر أو أنثى) فإذا تكونت الصفيحة العصيدية في الوعاء الشرياني قد يتقرح سطحها الداخلي أو يتخثر ويسد الوعاء. وغالباً ما تتوضع الصفيحة العصيدية في السنتيمترات الستة الأولى من منشأ الوعاء وفي أماكن التفرع,وتكشف هذه العصائد بتصوير الشرايين الإكليلية,وتنظيرها, ولا يؤدي تضيق اللمعة لأقل من 50٪ إلى نقص الجريان الدموي, في حين يؤدي تضيقها أكثر من ذلك إلى نقص الجريان بدرجة تتناسب طرداً مع شدة الإصابة.     هنالك عوامل خطر لا يمكن تغييرها كالجنس, إذ تزداد الإصابات في الذكور تحت سن الخمسين وتتساوى في الجنسين بعد سن الخمسين, وكالعمر إذ تزداد نسبة الإصابة بازدياد العمر, كذلك العامل الوراثي.     أما عوامل الخطر الكبيرة التي يمكن السيطرة عليها فهي ارتفاع الضغط الشرياني, وفرط كولسترول الدم والتدخين والسكري. وتتناسب الإصابة طرداً مع ارتفاع جزء الكولسترول, البروتين الشحمي ذي الوزن المنخفض LDL, وتتناسب عكساً مع ارتفاع البروتين الشحمي ذي الوزن العالي HDL. أما الشحوم الثلاثية فلم يثبت حتى اليوم أنها وحدها من عوامل الخطر .     وأما عوامل الخطر الصغيرة فهي البدانة, والحياة الساكنة من دون رياضة وارتفاع حمض البول, وكذلك الشخصية من النوع«آ» أي الإنسان المكافح الطموح الذي يعيش في وسط شديد التوتر. وكلما تضافرت هذه العوامل ازدادت نسبة الإصابة. فإذا تكونت الصفيحة العصيدية في الوعاء الشرياني قد يتقرح سطحها الداخلي أو يتخثر ويسد الوعاء. وغالباً ما تتوضع الصفيحة العصيدية في السنتيمترات الستة الأولى من منشأ الوعاء وفي أماكن التفرع,وتكشف هذه العصائد بتصوير الشرايين الإكليلية,وتنظيرها, ولا يؤدي تضيق اللمعة لأقل من 50٪ إلى نقص الجريان الدموي, في حين يؤدي تضيقها أكثر من ذلك إلى نقص الجريان بدرجة تتناسب طرداً مع شدة الإصابة.     هنالك عوامل خطر لا يمكن تغييرها كالجنس, إذ تزداد الإصابات في الذكور تحت سن الخمسين وتتساوى في الجنسين بعد سن الخمسين, وكالعمر إذ تزداد نسبة الإصابة بازدياد العمر, كذلك العامل الوراثي.     أما عوامل الخطر الكبيرة التي يمكن السيطرة عليها فهي ارتفاع الضغط الشرياني, وفرط كولسترول الدم والتدخين والسكري. وتتناسب الإصابة طرداً مع ارتفاع جزء الكولسترول, البروتين الشحمي ذي الوزن المنخفض LDL, وتتناسب عكساً مع ارتفاع البروتين الشحمي ذي الوزن العالي HDL. أما الشحوم الثلاثية فلم يثبت حتى اليوم أنها وحدها من عوامل الخطر .     وأما عوامل الخطر الصغيرة فهي البدانة, والحياة الساكنة من دون رياضة وارتفاع حمض البول, وكذلك الشخصية من النوع«آ» أي الإنسان المكافح الطموح الذي يعيش في وسط شديد التوتر. وكلما تضافرت هذه العوامل ازدادت نسبة الإصابة. وهناك أسباب غير عصيدية لانسداد الشرايين الإكليلية, وهي نادرة ,ومنها الصمة الإكليلية والرضوض المفتوحة والمغلقة, والأشكال الكثيرة من التهاب الشرايين كالأفرنجي, والتهاب ما حول الشريان العصيدي, وداء تاكاياشو, والذئبة الحمامية الجهازية المنتشرة والداء الرثواني, ومنها كذلك المتلازمة المخاطية الجلدية العقدية البلغمية (داء كاوازاكي), وتسلخ الأبهر الصاعد وتسلخ الشرايين الإكليلية نفسها, والخثار الإكليلي كما في احمرارالدم, وفرط الصفيحات, والخثار داخل الوعائي المنتشر , وشَنَج الشريان الإكليلي كما في خناق الصدر من نموذج برنزميتال Prinzmetal's angina .     وثمة عوامل أخرى قد تتسبب في نقص التروية الإكليلية إلا أنها غير سادة للشرايين الإكليلية كارتفاع الضغط داخل البطين الأيسر وزيادة الشد الجداري كما في تضيق مخرج البطين الأيسر وكذلك انخفاض الضغط الانبساطي الإروائي كما في قلس الصمام الأبهري, وزيادة كتلة العضلة القلبية كما في تضيق الأبهر والاعتلالات الضخامية ونقص الوارد الدموي كما في حالات فقر الدم وهبوط الضغط الشرياني والانسمام بأول أكسيد الكربون وعدم تخلي الخضاب عن الأكسجين بسهولة. كذلك تكون الشرايين الإكليلية سوية في 2٪ من حالات احتشاء العضلة القلبية.     الفيزيولوجية المرضية في نقص التروية الإكليلية     تحدث تظاهرات نقص التروية القلبية عندما يكون متطلب القلب من الأكسجين أكثر ما يصل إليه. وأهم سبب لعدم التوازن هذا وجود عائق ثابت داخل الشرايين الإكليلية, فعندما يصل التضيق فيها إلى 50٪ أو أكثر لا تستطيع هذه الشرايين تزويد القلب بالدم اللازم في حال زيادة المتطلب, وقد يحدث شنج في منطقة التضيق في أثناء الجهد أيضا. أما في خناق برنزميتال فقد يحدث التشنج من دون تضيق سابق. ومن الأسباب الأخرى لزيادة الطلب زيادة كتلة القلب العضلية, وارتفاع الضغط داخل القلب, كما في تضيق الصمام الأبهري.     يؤدي نقص التروية القلبية إلى سوء مطاوعة البطين. ويؤدي هذا الاحتشاء إضافة إلى ما سبق إلى تحرير عدد من الإنظميات enzymes (غلوتاميك أو كسالو أسيتيك ترانس أمينازSGOT، والنازعة اللبنية LDH، والكرياتين فوسفوركيناز). كما تؤدي التغيرات الكهربائية الخلوية إلى حدوث عدة لا نظميات arrhythmia ولاسيما تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني.     ومن المهم معرفة الوقت الذي يمكن أن تُنقذ فيه الخلايا بعد انقطاع الدوران عنها. فعودة الجريان إلى الشريان في مدة 15-20 دقيقة من الانسداد ينقذ النسج الناقصة التروية كافة، أما عودة الجريان بعد مرور 4-6 ساعات فإنه ينقذ قليلاً من النسج من التموت. وقد يحدث في جسم الإنسان دوران جانبي للمعاوضة يصل المناطق المتضيقة، ولكن من المشكوك فيه كفاية هذا الدوران وخاصة في المتطلب الشديد، ولا يحدث مثل هذا الدوران المعاوض إذا حدث الانسداد فجأة من دون تضيق سابق.     خناق الصدر (الذبحة الصدرية)     خناق الصدر angina pectoris شعور طارئ بعدم الراحة في الصدر يترافق بألم يظهر خلف عظم القص عادة وينتشر إلى الطرف العلوي الأيسر والظهر، مع إحساس عميق بالقلق والخوف من الموت. وخناق الصدر متلازمة syndrome تتصف بنوبات ألم اشتدادية تقع في المنطقة الأمامية من القلب وتنتشر إلى الطرف العلوي الأيسر ويثيرها الجهد والانفعال، وهي تمثل إقفاراً دموياً يصيب عضلة القلب بسبب عدم ملاءمة مؤقتة لجريان الدم في الشرايين الإكليلية. ويُسكن الألم الناجم عنها بالراحة وإعطاء مادة الترينترين. سطح القلب الأمامي والفروع الرئيسية للعروق الإكليلية. يقع السهم في الجيب المستعرض للتأمور     ينجم الخناق الصدري عن نقص تروية عابر من دون تنخر نسجي، ويرتبط في معظم الأحيان بالتصلب العصيدي الذي يصيب الأوعية الإكليلية، كما يرتبط في أحوال نادرة بآفات وعائية إكليلية أخرى. وقد يحدث الخناق من دون آفة إكليلية في أثناء الاضطرابات اللا نظمية الاشتدادية أو باعتلال قلبي أبهري متطور. وينجم الشعور بالألم عن عدم قدرة الشريان المتضيق على زيادة المتطلب من الدم، أو عن حدوث شنج إكليلي مع وجود آفة سابقة أو من دونها. وقد يكون مستقراً عندما يكون مزمناً ويحدث في شروط واحدة، أو غير مستقر إذا زاد تواتره أو طالت مدته أو شدته أو بدأت أعراضه من مدة أقل من شهر. ويسمى هذا النوع أيضاً «الخناق قبل الاحتشاء» أو «الخناق المتسارع» أو «القصور الإكليلي الحاد» أو «المتلازمة الإكليلية المتوسطة». وتتطلب معالجته المكوث في المستشفى لنفي وجود الاحتشاء.     يحدث الألم الخناقي عادة في أثناء الجهد والانفعال أو بعد الوجبات الطعامية الثقيلة، ويتوضع خلف عظم القص أو في أيسر الصدر.     ويبدأ متدرجاً (يستمر بين 1.5-20 دقيقة) ويزول بالتدريج بعد توقف المريض عن الجهد أو تناول النتروغليسيرين (بعد 0.5 دقيقة إلى عدة دقائق)، ويصفه المريض بحس ضغط أو عصر أو حرق أو شدّ من الطرف العلوي الأيسر أو إلى الطرفين معاً أو إلى بين الكتفين أو إلى العنق أو الفك السفلي.     ولا يكون الفحص السريري وصفياً، فقد يسمع صوت رابع ولاسيما في أثناء النوبة، كما تسمع نفخة سوء وظيفة العضلة الحليمية. ويكون تخطيط كهربائية القلب إيجابياً إلى أكثر من 85٪ في تخطيط القلب الجهدي مع استعمال النظائر المشعة (الثاليوم) أو من دون ذلك. ويظهر كذلك في تصوير القلب بجهاز غاما، ولاسيما عند الذين لا يمكن الحكم على تخطيط القلب الجهدي عندهم (استعمال الديجتال أو التغيرات التخطيطية غير الوصفية أو حصار الغصن الأيسر). ويمكن استعمال جهاز الصدى الثنائي البعد في أثناء الجهد لكشف أي تغيرات في حركة جُدُر القلب. ولايجوز إجراء اختبار الجهد عند الاشتباه باحتشاء القلب أو في الخناق غير المستقر.     يعتمد الإنذار على عدد الأوعية المصابة وشدة تضيقها وعلى وظيفة البطين الأيسر.     وقد تحدث التغيرات التخطيطية الوصفية من دون ألم ولاسيما عند السكريين وهو ما يعرف بالخناق الصامت، أو قد يتظاهر الخناق بزلة جهدية.     التدبير الدوائي للخناق: تعتمد معالجة خناق الصدر إما على إنقاص المتطلب من الأكسجين أو زيادة الوارد منه إلى العضلة القلبية مع تجنب الحالات التي تزيد المتطلب من الأكسجين مثل الجو البارد، ووجبات الطعام الثقيلة، والجهد الزائد، مع ضبط ارتفاع الضغط الشرياني، وتصحيح فقر الدم، ومعالجة الأخماج، ومعالجة فرط نشاط الدرق، كما يجب إيقاف التدخين، ومعالجة استرخاء القلب، وتشجيع التمارين الرياضية البدنية تحت المراقبة. بالإضافة إلى العلاجات الملائمة كالنتروغليسيرين وحاصرات مستقبلات بيتا وحاصرات قنيات الكلسيوم.     المعالجة غير الدوائية لخناق الصدر: تفيد المجازة bypass الإكليلية في إراحة المريض من الألم الصدري عند إخفاق المعالجة الدوائية، وقد تطيل الحياة عند بعض المرضى. ويجري ذلك باستعمال الوريد الصافن ووصله من الأبهر الصاعد إلى منطقة ما بعد التضيق، أو باستعمال الشريان الثديي الباطن الأيمن أو الأيسر أو كليهما أو باستعمال كلا الطريقتين، ويجب أن لا يقل قطر الوعاء المجرى له المجازة عن 1ـ2مم. وتقدر نسبة الوفيات في هذه العمليات في المراكز المتمرسة بنحو 0.7-2.5٪ بحسب نوع الإصابة وتزداد هذه النسبة بتقدم العمر ونسبة احتشاء العضلة القلبية. ويزول الألم الصدري تماماً عند 65٪ من المرضى ويخف كثيراً عند 25٪ من الآخرين. وتدل الإحصائيات على أن العمل الجراحي لا يطيل العمر إلا في إصابة الجذع الرئيسي الأيسر أو إصابة الأوعية الثلاثة مع سوء وظيفة البطين الأيسر ويعتمد بقاء المجازة سالكة على معدل الجريان فيها (70مل/د) فإن قل عن ذلك كان حظها من الانسداد أكبر، كما يعتمد بقاؤها سالكة على التقنيات المستعملة وقطر الوعاء ونوعية الجريان النهائي فيه. صمامات القلب منظورة من الأعلى بعد إزالة الأذينتين وقطع الجذع الرئوي والأبهر الصاعد. ويرى في الأسفل الصمام الأيمن والصمام الأيسر بين الأذنيتين والبطين     توسيع الشرايين الإكليلية بالبالون: يدخل قثطار في نهايته بالون على شريط دليل خاص حتى منطقة التضيق ثم ينفخ هذا البالون بضغط يعادل الضغط الجوي عدة مرات، ويزداد تدريجياً حتى تتوسع المنطقة المتضيقة. يستطب بهذه الطريقة في العمل الجراحي وعندما تكون الآفة قريبة، ولا يستطب عند إصابة الجذع الرئيسي الأيسر. أما نسبة النجاح فيها فتبلغ 80٪ فإن لم تنجح المحاولة وحدث انسداد في الشريان يلجأ عندها إلى العمل الجراحي إسعافياً، وقد يعود التضيق بنسبة 20٪ في الستة أشهر الأولى عادة ويمكن أن ينجح توسيع الشريان عندهم مرة ثانية. أما نسبة الوفيات فلا تزيد على 0.5 إلى 1٪.     الخناق المختلف: ويدعى كذلك خناق برنزميتال نسبة إلى العالم الذي وصفه عام 1959 وهو ألم صدري لا علاقة له بالجهد، ويترافق غالباً مع لا نظمية قلبية بما فيها الرجفان البطيني وإحصارات القلب والموت المفاجئ. ويحدث هذا الخناق عادة بعد منتصف الليل حتى السادسة صباحاً ومن النادر أن يتسبب في احتشاء العضلة القلبية. ويعتقد أنه ينجم عن شنج في الشرايين الإكليلية. وقد يحدث الشنج في شرايين إكليلية سوية أو في شرايين إكليلية شديدة أو خفيفة التضيق العصيدي. والإنذار أحسن في شنج الشرايين السوية. ويتم التأكد منه بحقن الارغونوفين وريدياً في أثناء تصوير الشرايين الإكليلية.ويعالج بحاصرات قنيات الكلسيوم والنترات.     احتشاء العضلة القلبية     يشير احتشاء العضلة القلبية إلى تنخر العضلة القلبية غير العكوس. وينجم عن تضيق عصيدي atheromatous في أحد الشرايين الإكليلية المهمة. فتظهر على المريض في البدء أعراض نقص التروية فإذا كان هذا النقص شديداً ومديداً تلاه احتشاء العضلة القلبية, ويتوقف اتساع الاحتشاء على شدة نقص التروية ومساحة العضلة القلبية التي يرويها الشريان المنسد, وعلى الدوران الجانبي, وعلى متطلب النسج المرواة بهذا الشريان من الأكسجين.     يمكن أن يكون الاحتشاء شاملاً لسمك العضلة القلبية كله, أو يقتصر الاحتشاء على ما تحت الشغاف endocardium . ولا تتواقت التغيرات التي تظهر في مخطط كهربائية القلب مع شدة التغيرات النسجية,إذ تحدث التغيرات النسجية عادة بعد ست ساعات من الاحتشاء فتبدو العضلة القلبية في البدء شاحبة مع وذمة خفيفة,ويتغير لونها في الأيام التالية عند حدوث النتحات والارتشاح بالعدلات neutrophils .وبعد نحو عشرة أيام تبدو العضلة القلبية المصابة رقيقة بسبب إزالة النسج المتموتة من قبل وحيدات النوى monocytes. ويبدأ النسيج الحبيبي بالتكون ويمتد خلال النسج المتموتة في الأسبوع الثالث إلى الرابع. وبعد ذلك تتكون ندبة رقيقة ثم تصبح متماسكة في الأسبوع السادس. مخطط كهربائية القلب لاحتشاء حديث     ويترافق 90٪ من حالات الاحتشاء الشامل للجدار بانسداد كامل في الشريان الإكليلي تحدثه خثرة متوضعة على آفة شديدة التضيق, في حين تتوضع الخثرة في الاحتشاء تحت الشغاف بعد منطقة التضيق, ولكن الشريان المتضيق يبقى سالكاً. ومن أسباب حدوث الخثرة تغير الطبقة الباطنة للعصيدة الشريانية, أو تقرح الصفيحة العصيدية أو تخثر الصفيحات الدموية, أو حدوث شنج في الشريان الإكليلي مكان العصيدة الشريانية. ويمكن إعادة الجريان إلى الشريان باستعمال المواد الحالّّة للفبرين وريدياً أو حقناً في الشرايين الإكليلية.     التظاهرات السريرية:      يشكو المريض من ألم صدري غالباً في أثناء الراحة يشبه ألم الخناق ولكنه أشد إيلاماً وأطول مدة, ولايزول إلا بمسكنات الألم. وغالباً ما يشكو المريض من غثيان أو إقياء مع تعرق ووهن وزلة تنفسية. وقد يحدث الاحتشاء من دون ألم, ولاسيما عند السكريين ويبدي تخطيط كهربائية القلب علامات خاصة, أما الصورة الشعاعية للصدر فلا تفيد في تشخيص الاحتشاء, ويزداد عدد الكريات البيض في اليوم الأول ثم تعود إلى حدها الطبيعي في مدى أسبوع, وترتفع سرعة التثفل, ومقدار الخمائر القلبية(الكرياتين كيناز), كما ترتفع النازعة اللبنية LDH  وقد يستمر ارتفاعها لمدة عشرة أيام تقريباً, وترتفع كذلك خمائر الـ SGOT وتعود إلى السواء في اليوم الثالث تقريباً.     أما سريرياً, فيبدو المريض متهيجاً, وضغطه الشرياني مرتفعاً في غياب الصدمة, ونبضه متسرعاً, وقد يكون بطيئاً في الاحتشاء السفلي, كما قد يظهر اضطراب في وظيفة البطين الأيسر وقد تظهر علامات الصدمة إذا أصاب الاحتشاء أكثر من 40٪ من كتلة البطين الأيسر.     التدابير العامة في احتشاء العضلة القلبية:     لما كان نصف الوفيات يحدث في الساعات الأولى من الإصابة بالاحتشاء ولاسيما قبل وصول المصاب إلى المستشفى, فمن المفيد وجود سيارات إسعاف مجهزة للمعالجة.     ويوضع المريض عند وصوله إلى المستشفى في وحدة العناية المشددة القلبية لمعالجة المضاعفات إن وجدت ولاسيما اللانظميات, ولإعطائه المهدئات ومعالجة الألم, كما يعطى المريض الأكسجين بالقناع أو عن طريق القنيات الأنفية ويبقى المصاب في وضع الراحة المطلقة مدة 24-36 ساعة في غياب المضاعفات ثم يسمح له بالجلوس مدة قصيرة إلى جانب السرير, وينقل من العناية المشددة بعد ثلاثة أيام. وبدءاً من اليوم الرابع يبدأ بتحريك المريض, وتزاد الحركة تدريجاً حتى يصبح في مقدوره صعود درج من طابق واحد.     وفي غياب المضاعفات يمكن أن يخرج المريض من المستشفى بعد 7-12 يوماً ويزيد من فعاليته تدريجاً مع تجنب أية فعالية تحتاج إلى جهد عضلي. ويبقى المريض تحت المراقبة مع تخطيط القلب الجهدي العادي بعد ستة أسابيع من الاحتشاء لتحديد خطة العمل المستقبلية. وإن استعمال حاصرات مستقبلات بيتا بعد الاحتشاء بخمسة أيام إلى شهر ولمدة سنتين يقلل من نسبة الوفيات أو عودة الاحتشاء إذا لم يكن هنالك مانع من الاستطباب بها.     مضاعفات احتشاء العضلة القلبية:     قد تحدث بعد احتشاء العضلة القلبية مضاعفات يمكن معالجة بعضها دوائياً, كاسترخاء القلب المترافق باحتقان رئوي خفيف, أو جراحياَ كأم الدم البطينية, إلا أن بعضها ذو إنذار سيئ كالصدمة القلبية.     كذلك تجب معالجة اللانظميات الحادثة في سياق احتشاء العضلة القلبية, إذا أحدثت تلك اللانظميات تغيرات دينمية دموية سيئة, أو إذا تسببت في زيادة متطلب الأكسجين أو إذا تطورت إلى لانظمية خبيثة مثل تسرع القلب البطيني المتواصل أو الرجفان البطيني.