(تشريح البطن)
البطن abdomen هو قسم من الجسم الواقع بين الصدر والحوض، ويتألف من جوف يحده في الأعلى عضلة الحجاب الحاجز التي تفصله عن الصدر، ويُبطِّن البطن غشاء مصليّ هو الصفاق péritoine، ويحوي البطن الأحشاء، وله جدار يتألف من عضلات البطن والعمود الفقري وعظمي الحرقفة، ويقسم الجدار البطني الأمامي إلى تسع مناطق بأربعة خطوط: اثنان أفقيان يمر الأول منهما بمستوى غضروف الضلع التاسعة والخط السفلي يمر من ذروة الحرقفتين، وخطان عموديان يمر كل منهما من منتصف الرباط الأُربي حتى غضروف الضلع الثامنة، وبذلك يقسم جدار البطن إلى تسع مناطق: ثلاث علوية هي المراق hypochondriasis الأيمن والشرسوف epigastrium في الوسط والمراق الأيسر، وثلاث متوسطة هي منطقة السرة في الوسط ومنطقة الخاصرة اليمنى ومنطقة الخاصرة اليسرى، وثلاث سفلية هي المنطقة الخَثَلية hypogastric في الوسط والحفرة الحرقفية اليمنى والحفرة الحرقفية اليسرى. وخلف كل منطقة تقع أحشاء معينة.
 |
1- الطحال 2- المعدة 3- الثرب الكبير 4- القولون المستعرض 5- رأس المعثكلة 6- الجزء الرابع الصاعد للعفج 7- جذر المساريق 8- القولون النازل 9- اللفائفي 10- القولون السيني 11- الرحم 12- المثانة 13- أنبورة نفير الرحم، المبيض 14- الأعور 15- القولون الصاعد 16- الجزء (الثاني) النازل للعفج 17- المرارة 18- الفص الأيمن للكبد |
(صورة رقم 1) منظر أمامي للبطن |
عضلات جدار البطن ثلاث في كل جانب، وهي العضلة المنحرفة الظاهرة والمنحرفة الباطنة والمعترضة البطنية واثنتان في الأمام هما: المستقيمة البطنية والهرمية.
ـ القناة الأُربية: هناك قناتان يمنى ويسرى طول كل منهما 4سم تقع فوق النصف الأنسي للرباط الأُربي ويمر منها الحبل المنوي والفتق الأُربي.
ـ الصفاق: هو كيسة مصلية مغلقة، إلا عند الإناث فهي منفتحة على البوقين والرحم، تغلف أحشاء البطن جزئياً أو كلياً، وظيفتها السماح بالحركة والتوسع والزلق بعضها على بعض، وحماية الأحشاء في أثناء الالتهابات.
ـ جهاز الهضم في البطن: يتألف من ثلاثة أقسام: القسم العلوي يتألف من قسم المريء في البطن ومن المعدة والقطعة الأولى من العفج.
القسم المتوسط يبدأ من قطعة العفج النازلة في الأمعاء الدقيقة حتى الزاوية القولونية اليسرى.
القسم السفلي يشمل القولون النازل والقولون الحرقفي الحوضي أو السيني والمستقيم.
ـ المعدة: هي أكبر جزء من جهاز الهضم وأكثر أجزائه قابلية للاتساع، وتقع في القسم العلوي الأيسر من البطن تحت الحجاب الحاجز، وتشغل قسماً من الناحية الشرسوفية والمراق الأيسر وناحية السرة، وتتألف من طبقة مصلية خارجية هي الصفاق المغطي لها، وطبقة عضلية وغشاء مخاطي مفرز يبطن الطبقة العضلية. وأوعية المعدة غزيرة.
ـ الأمعاء: دقيقة وغليظة.
الأمعاء الدقيقة تشمل الاثنى عشري والصائم واللفائفي.
والأمعاء الغليظة تشمل الأعور والزائدة الدودية والقولون الصاعد والقولون المعترض والقولون السيني والمستقيم وقناة الشرج.
ـ الزائدة الدودية: هي أنبوب ينشأ من الوجه الخلفي الأنسي للأعور طولها من 2ـ20سم، وتقع غالباً خلف الأعور أو في الحوض أو أمام اللفائفي أو خلفه.
ـ الكبد: هي أكبر غدة في الجسم تقع في معظم المراق الأيمن وفي جزء من الشرسوف والمراق الأيسر تزن نحو 1.5كغ لونها بني قوامها ليِّن كثيرة التوعية الدموية وتتألف من فصٍ أيمن وفصٍ أيسر.
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
(صورة رقم 2) العقد والعروق اللمفية لجدار البطن الخلفي |
ـ الحويصل الصفراوي: أو كيسة المرارة شكلها إجاصي لونها أزرق وهي رقيقة وشفافة في الحالة الطبيعية تسكن حفرة في الوجه السفلي للكبد سعتها نحو 30سم3. وتتألف من قاع وجسم وعنق تنتهي بالقناة الكيسية التي تصب في القناة الجامعة، طول القناة الكيسية 4سم تقريباً يغذي كيسة المرارة شعبة من الشريان الكبدي الأيمن.
ـ البنكرياس أو المعثكلة: هي غدة طرية مفصصة رمادية اللون تمتد عرضاً على الجدار الخلفي للبطن خلف المعدة من تقعّر العفج حتى الطحال.
ـ الطحال: يقع في المراق الأيسر بين قاع المعدة والحجاب الحاجز شكله إسفيني.
ـ عضلة الحجاب الحاجز: هي عضلة تؤلف حاجزاً بين الصدر والبطن وظيفتها تنفسية فعندما تتقلص تزيد القطر العمودي للصدر وتضغط أحشاء البطن وتتألف من قبتين يمنى ويسرى بينهما منخفض بسيط يقع فوقه القلب.
ـ جدار البطن الخلفي: يقع خلف الصفاق وخلف أحشاء البطن وأمام العمود الفقري وعلى جانبيه. ويقع أمامه الأبهر البطني والوريد الأجوف السفلي والجذع الودي وصهريج البلغم، والوريدان: الوريد الفرد الكبير والوريد الفرد الصغير والعصب تحت الأضلاع والضفيرة القطنية والعضلات: القطنية الكبيرة (البسُواس) والحرقفية والمربعة القطنية وعقد بلغمية.
ـ الأبهر البطني: يقع في المسافة خلف الصفاق، يمتد من فوهة الأبهر في عضلة الحجاب الحاجز إلى الفقرة القطنية الرابعة حيث يتفرع إلى شعبتيه النهائيتين الشريانين الحرقفيين الأيمن والأيسر الأصليين. يغذي الشريان الأبهر البطني أحشاء البطن بشعب مفردة وشعب مزدوجة.
ـ الشعب المفردة: هي الجذع الجوفي coeliac (البطني) والشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي والشريان العجزي المتوسط.
ـ الشعب المزدوجة: الحاجزيان السفليان والكظريان المتوسطان والكلويان والشريانان الخصويان أو المبيضيان عند المرأة.
ـ وريد الباب: يتلقى وريد الباب الدم من جهاز الهضم في البطن كافة عدا القسم الأخير منالمستقيم وقناة الشرج، كما يتلقى الدم من الطحال والمعثكلة وكيسة المرارة ويحمل هذا الوريد ناتج الهضم من السكريات والبروتينات من الأمعاء إلى الكبد، وانسداده داخل الكبد يَحدُث في تشمع الكبد.
ينشأ هذا الوريد في البطن خلف عنق المعثكلة من اتحاد الوريد الطحالي بالوريد المساريقي العلوي.
ـ الوريد الأجوف السفلي: يتوضع خلف الصفاق، وهو أضخم وريد في الجسم ينقل الدم إلى الأذينة اليمنى للقلب من الطرفين السفليين وجدار البطن ومن جهاز التناسل ومن أحشاء البطن بعد أن يمر الدم في الكبد. وهو ينشأ من اتحاد الوريدين الحرقفيين الأصليين أمام الفقرة القطنية الخامسة خلف الشريان الحرقفي الأصلي الأيمن.
ـ العقد اللمفاوية في جدار البطن الخلفي: تنتشر هذه العقد على طول الأوعية الحرقفية والأبهر والوريد الأجوف السفلي.
ـ صهريج البلغم: هو كيسة بيضاء رقيقة طولها 5سم وعرضها 4ملم تكون غالباً متعرجة ومتشعبة، وتقع أمام الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية خلف السويقة اليمنى للحجاب الحاجز، وتنتهي كيسة البلغم في الأعلى بالقناة الصدرية التي تمر من الفوهة التي يمر منها الأبهر في الحجاب الحاجز.
الامراض الباطنيه
يضم جوف البطن معظم أعضاء الجهاز الهضمي، وقد تصاب هذه الأعضاء بأمراض كثيرة منها الحادة ومنها المزمنة، وفي حين تتطور الأمراض المزمنة ببطء يسمح بإجراء الاستقصاءات اللازمة ووصف العلاج المناسب، تظهر الأمراض الحادة فجأة وتتطور بسرعة مما يستدعي التشخيص العاجل والمعالجة السريعة التي كثيراً ما تكون جراحية.
يتظاهر كل مرض بمجموعة من الأعراض التي تساعد على التشخيص السريري، وفي حال تشابه الأعراض يلجأ للاستقصاءات غير السريرية، كالاستقصاءات الشعاعية والمخبرية والتنظيرية، وأهم الأعراض التي تتظاهر بها أمراض البطن ألم البطن والغثيان والقيء والإسهال والنزف الهضمي ونقص الشهية ونقص الوزن وعسرة البلع واليرقان والشعور بكتلة في البطن. ويأتي ألم البطن في مقدمة هذه الأعراض إذ يصادف في أغلب أمراض البطن ولاسيما الحادة، ويساعد مكان توضعه وجهة انتشاره في وضع التشخيص. ولتحديد موضع الألم بدقة قُسّم البطن إلى أربع مناطق بخطين متعامدين يتقاطعان في السرة وتسمى الربع العلوي الأيمن والربع العلوي الأيسر والربع السفلي الأيمن والربع السفلي الأيسر.
أمراض البطن الحادة
تضم هذه الأمراض، الآفات الرضية ومتلازمات الانسداد والمتلازمات الصفاقية والمتلازمات الوعائية.
ـ الآفات الرضية trauma: يتعرض البطن لمختلف الشدّات التي تؤدي إلى الرضوض contusions أو إلى الجروح، تصيب الرضوض على الأكثر الطحال ثم الكبد فالكلية فالمعثكلة.
يتمزق الطحال برض مباشر على جدار البطن العلوي الأيسر أو إثر السقوط من شاهق أو مرافقاً لكسور رضية للأضلاع اليسرى الأخيرة من رض موضعي ناتج مثلاً من رفسة حصان أو من حادث. وينجم عن تمزق الطحال نزف غزير داخل الصفاق يؤدي إلى مشهد فاقة الدم فوق الحادة مع هبوط الضغط الشرياني والشحوب وحالة الغشي، ويكون الإسعاف باستئصال الطحال وإعادة كتلة الدم بنقل الدم.
أما رض الكبد فيحدث إثر رض على ناحية ويتمثل بشق واحد أو بعدة شقوق تظهر في نقاط اتصالها بالحجاب الحاجز، ويتظاهر بآلام بطنية وعلامات الصدمة النزفية، ويساعدتخطيط الصدى (الإيكو) في التشخيص وغالباً ما تحتاج التمزقات الكبيرة إلى المداخلة الجراحية.
وتصاب المعثكلة في الرضوض الشديدة كانهراس البطن بين الأرض وعجلة سيارة ويتظاهر بتقفع جدار البطن، ويرافق ذلك أحياناً قيء مدمى.
أما جروح البطن بالسلاح الأبيض أو بالطلقات النارية فقد تصيب كل الأحشاء أو الأوعية الكبيرة، وقد تجمع أحياناً بين آفات بطنية وآفات صدرية، وكثيراً ماتصاب الأحشاء المجوفة كالمعدة أو الأمعاء مما يؤدي إلى التهاب الصفاق الحاد مع تقفع جدار البطن.
وعملياً يجب استقصاء كل جرح نافذ للبطن جراحياً، وتستقصى خلاله كل الأحشاء البطنية.
ـ المتلازمات الانسدادية: قد يكون الانسداد وظيفياً من دون وجود عائق آلي كما يحدث في العِلّوص ileus (وهو انفتال عرى الأمعاء) الشللي عقب المداخلات الجراحية أو عقب التهاب الصفاق البطني، أو يكون آلياً ينجم عن وجود عائق ضمن الأمعاء كورم فيها أو عن وجود عائق خارجها يزويها كاللجم الناجمة عن مداخلات جراحية سابقة، أو ينجم عن انفتال عروة معوية حول محورها، وفي هذه الحالة تنسد لمعة الأمعاء وتنفتل أوعيتها المغذية أيضاً مما يعرضها للتموت بسرعة، وفي كل هذه الحالات يؤدي الانسداد إلى رُكود السوائل والغازات فوق العائق مما يسبب آلاماً بطنية متقطعة تسمى القولنجات تنجم عن تقلصات الأمعاء الشديدة للتغلب على العائق، كما تسبب الإقياء الذي يشتد ويغزر تدريجياً وعدم مرور المواد ولاسيما الغازات وهي أهم علامة، ويؤدي ذلك إلى تمدد البطن «وتطبله» أو انتفاخه. وتبدو بالفحص الشعاعي بوضعية الوقوف مستوياتُ السائل، وهي جيوب مائية هوائية بمستويات أفقية تُظهر العرى المعوية المتمددة، وتؤثر هذه الأعراض في الجسم كله محدثة نقصاً في امتصاص المواد الغذائية وفي سوائل الجسم، وتتأثر بذلك حالة المريض العامة، وقد ينتهي الأمر بالوفاة إذا لم يسعف المريض بالتدخل الجراحي المناسب لإزالة العائق وإعادة جريان المواد المحتبسة، وقد يكون من الضروري استئصال قطعة من الأمعاء إذا كانت متموتة.
ومن أشكال الانسداد الانغلاف المعوي الحاد الذي يصيب الرضع الصغار خاصة وتدخل فيه العروة المعوية الرقيقة الأخيرة في جوف القولون ويسير اللفائفي تدريجياً مهاجراً إلى القولون الأيمن ومنه نحو المستقيم، ويبدو بالإقياء وتوقف البراز والنزف الشرجي البسيط. وإظهار الأمعاء شعاعياً بالحقنة الباريتية يحدد موقع الانسداد وقد يزيل الانغلاف أحياناً.
ـ متلازمة التهاب الصفاق البطني (التهاب البريطوان الحاد): تحدث نتيجة تسرب شيء من محتوى الأنبوب الهضمي إلى جوف البطن مما يخرش غشاء الصفاق، ويكون في البدء كيماوياً ثم يصير جرثومياً بسبب احتواء الأنبوب الهضمي أعداداً كبيرة جداً من الجراثيم. من أسباب هذه المتلازمة انثقاب قرحة المعدة أو قرحة العفج[ر] أو انثقاب الأمعاء في الحمى التيفية[ر] أو انثقاب الزائدة الدودية[ر].
تبدأ الأعراض بألم حاد في مكان العضو المثقوب ثم يعم كامل البطن مع صلابة جداره (تقفع البطن) وقيء متكرر وتوقف الغازات، يرافق ذلك تردي الحالة العامة البادي بارتفاع الحرارة وتسرع النبض وهبوط الضغط مع عطش شديد حين تقدم الحالة مالم يجر التداخل الجراحي اللازم.
ويكون تقفع البطن موضَّعاً في التهاب الصفاق الموضّع الذي يُكوِّن فيه الصفاق حاجزاً من الالتصاقات حول الآفة يمنع إصابة جوف الصفاق العام بالخمج كما يحدث في تقفع المنطقة تحت الكبد في التهاب المرارة الحاد والتقفع الحرقفي الأيمن في التهاب الزائدة المتقيح والتقفع في أسفل البطن في التهاب الملحقات الحاد.
ـ المتلازمات الوعائية: من هذه المتلازمات، التهاب المعثكلة الحاد النزفي واحتشاء الأمعاء، والنزوف الهضمية في ارتفاع الضغط في وريد الباب hypertension portale.
ـ يحدث التهاب المعثكلة الحاد بسبب انهضام الغدة الذاتي الحقيقي لمرور الصفراء في القناة المعثكلية الأساسية (قناة ويرسونغ Wirsung) وتفعيلها الخمائر المعثكلية والليباز lipaseوالأميلاز amylase والتريبتاز tryptase التي تهضم النسيج الغدي مؤدية إلى احتشاء المعثكلة.
بدء الآفة حاد ويتظاهر غالباً بعد أخذ وجبة كبيرة وكثيرة الدهون حيث تظهر بآلام بطنية حادة وبنبض سريع وقيء ومزيج من علامات انسدادية وعلامات صفاقية، وأفضل علامة لوضع التشخيص ارتفاع مقدار الأميلاز في الدم الذي يترافق أحياناً وزيادة سكر الدم، وتطور الآفة غالباً خَطِرٌ يؤدي إلى تنخر المعثكلة المنتشر.
ـ يحدث احتشاء الأمعاء إثر الانسداد الحاد لشريان الأمعاء الدقيقة (المساريقي العلوي) ويشاهد في المرضى المصابين بتصلب الشرايين ويضاف إلى الركود الشرياني خثرة فجائية، ويلاحظ في سوابق المريض آلام وإسهالات.
يظهر المرض بآلام شديدة حول السرة مع هبوط الضغط الشرياني ونزف شرجي أحياناً، والبطن منتفخ كما في الانسداد، ولكن القرع يبدي صَمَماً دون تقفع صريح، وبالفحص الشعاعي تبدو الأمعاء متمددة من دون مستويات سائلة، وقد ُتكْتشف أحياناً العرى المحتشية بمنظرها المخطط. الإنذار سيء وغالباً ماتكون العرى متموتة مما يستدعي استئصال قسم كبير من الأمعاء الدقيقة ومن القولون مما يهدد الحياة بعد ذلك.
ـ إن ارتفاع الضغط في وريد الباب متلازمة تفسر وجود عائق لجريان الدم فيه يؤدي إلى ارتفاع الضغط البابي الذي يرتفع من 10 إلى 30 أو 40سم من الماء، وهو ينجم عن تشمع الكبد أو عن عائق خارج الكبد كخثار thrombose وريد الباب، ويؤدي إلى توسع أوعية المعدة والمري السفلي (الدوالي)، وقد تتمزق هذه الدوالي تحت المخاطية مسببة نزوفاً غزيرة، حيث يحدث قيء دم hematemese وهو انطراح دم أحمر من الفم في أثناء الجهد حين القيء، أو تغوط دم melena إذا انطرح عن طريق الشرج دم أسود مهضوم جزئياً.
والمعالجة الوحيدة المفيدة هي تحويل الدم البابي المرتفع التوتر إلى الوريد الأجوف السفلي أو إلى الوريد الكلوي الأيسر حيث يبقى الضغط منخفضاً، وتسمى هذه العملية المفاغرة البابية الأجوفية.
وقد ينجم النزف الهضمي العلوي (قيء الدم) عن قرحة عفجية أو معدية أو عن التهاب المعدة الناجم عن استعمال بعض الأدوية المخرشة... وينجم النزف السفلي (تغوط الدم) عن بقايا نزف علوي أو بسبب إصابة نازفة في القسم السفلي لأنبوب الهضم كالبواسير[الباسور] وأورام المستقيم والقولون. وتساعد الأشعة والتنظير العلوي والسفلي في وضع التشخيص.
الأمراض المزمنة
إلى جانب الأمراض الحادة التي تستدعي غالباً المداخلات الجراحية الإسعافية هناك الأمراض المزمنة المختلفة التي يتطلب بعضها المداخلات الجراحية حين تشخيصها (كالأورامواليرقان الناجم عن انحباس الصفراء بحصاة في القناة الجامعة) أو حين إخفاق المعالجات الدوائية (كقرحة المعدة) أو حين حدوث اختلاط يعرقل سيرها (كاختناق الفتق). ونذكر من هذه الأمراض:
ـ فتوق جدار البطن: هي بروز جزء من الأمعاء والأنسجة الشحمية من داخل البطن لتحت جلد جداره من خلال فوهة موجودة فيه، تكثر في الناحية المغبنية عند الذكور وفي ناحية السرة عند الإناث. وتبدو بشكل كتلة يشتد بروزها حين الوقوف أو الجهد وتختفي حين الاضطجاع أو حين ضغطها، وقد يكون بروز الفتق ورجوعه مؤلمين إذا كان حجمه كبيراً بالنسبة للفوهة، وقد يتعذر رد الفتق إلى داخل البطن إذ يحدث آلاماً شديدة مع أعراض تشبه أعراض انسداد الأمعاء، ويسمى هذا اختناق الفتق الذي يجب رده بمعالجة جراحية سريعة.
ـ الفتوق الحجابية: تحدث بمرور بعض أحشاء البطن من الحجاب الحاجز باتجاه الصدر مما يحدث خللاً في أداء هذه الأعضاء ووظيفتها. والمعدة أكثر أعضاء البطن تعرضاً لذلك لقربها من الحجاب الحاجز، ويؤهب انفتاقها لارتداد عصارتها الحامضة باتجاه المريء مما يحدث آلاماً وحرقة خلف القص مع حس الحموضة في البلعوم، يشخص المرض بالصورة الشعاعية وبتنظير المعدة، ويعالج بالحمية الطعامية بالامتناع عن المواد الحامضة والمخرشة وبالأدوية المضادة للإفراز الحامضي. وفي الحالات التي تستعصي على المعالجة الدوائية يمكن إصلاح الخلل جراحياً.
ـ القرحة المعدية [ر]: هي احتفار في الغشاء المخاطي للمعدة أو العفج وهو الأغلب، ويعزى حدوثها لفعل العصارة المعدية الحامضة والهاضمة للبروتينات في الغشاء المخاطي ولتأثير جرثومي، وهناك الكثير من العوامل المؤهبة لحدوث القرحة منها الجنس، فهي أكثر حدوثاً لدى الذكور، ومنها السن، فهي أكثر حدوثاً في سن الشباب، كما تكثر مشاهدتها في من يتعرضون للشدة النفسية أو الذين يكثرون من تناول المواد المخرشة للغشاء المخاطي المعدي أو التي تزيد من إفراز العصارات كالكحول والتدخين والبهارات أو الأدوية المخرشة.
ـ تضيق البواب: البواب هو مخرج المعدة باتجاه العفج وقد يتعرض للتليف والتضيق بسبب تكرار الهجمات القرحية الأمر الذي يؤدي إلى صعوبة في انفراغ المعدة وحدوث القيء المتكرر ونقص التغذية وتعالج هذه الحالة بالإصلاح الجراحي.
ـ الأورام البطنية: قد يتوضع المرض في أي عضو من أعضاء البطن سواء منها الأعضاء الجوفاء أو الممتلئة وهي إما سليمة وإما خبيثة. وأكثر الأورام السليمة مصادفة المُرجَّلات التي قد تصيب أي جزء من أنبوب الهضم من الفم حتى الشرج. ولكنها تحدث في الأقسام السفلية أكثر من حدوثها في الأقسام العلوية. بعض هذه المُرجَّلات سليم تماماً وبعضها قد يتحول إلى خبيث لذا يجب استئصالها.
أما الأورام الخبيثة فتصيب أيضاً كل أجزاء الأنبوب الهضمي. تتظاهر بأعراض مختلفة أهمها: النزف الهضمي العلوي أو السفلي، وفقر الدم، ونقص الشهية، ونقص الوزن، والضعف العام والتعب. وفي مرحلة متقدمة قد يبلغ الورم حجماً يؤدي إلى حدوث انسداد يتظاهر بالأعراض الانسدادية التي سبق ذكرها. كذلك يمكن أن يتظاهر المرض بشكل كتلة بطنية، يوضع التشخيص اعتماداً على الشك السريري ثم بالوسائل التصويرية المختلفة. ومن ثم بالتنظير الهضمي العلوي أو السفلي، ويحتاج معظم هذه الأورام إلى الاستئصال الجراحي إذا وضع التشخيص باكراً. 