وظائف الكلى

    الإبالة أو إدرار البول diuresis هي طرح الكلية البول أو هي حجم البول الذي يطرحه الإنسان في 24 ساعة، ويراوح هذا الحجم بين 1000 و1500 مللتر. كذلك يستعمل هذا المصطلح أحياناً للدلالة على طرح البول لمواد معينة كالإبالة الصودية مثلاً.

    أما المبيلات أو مدرات البول diuretics فهي المواد الدوائية التي تزيد من إفراز الكليتين للماء والشوارد ولاسيما شاردة الصوديوم.

    ولمعرفة آلية الإبالة وفعل المبيلات لابد بادئ بدء من إلقاء نظرة تشريحية وفيزيولوجية تتصل بالكليتين اللتين يتكون فيهما البول وتؤثر فيهما المبيلات.

    الإبالة

    وزن الكلية في الإنسان 150غ، وطولها 12 إلى 14 سم، وعرضها 7سم، أما سماكة قشرتها فسنتمتر واحد فقط.

    تتألف الكلية من 8 إلى 10 أهرامات، وتتركب من مليون إلى مليون ومئتي ألف نفرون، والنفرون هو وحدة التصفية الأساسية.

    يبلغ وزن الكليتين معاً 300غ وهو يشكل نحو 0.5٪ من وزن الجسم وتتلقيان 20٪ من الصبيب الدموي القلبي، الأمر الذي يوضح لنا عظم الدوران الكلوي (الشكلان1-2).

(الشكل -1) منظر أمامي للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً

(الشكل -2) مقطع جبهي ناصف للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً

    يتألف النفرون من قسمين أساسيين هما: الكبة الكلوية: وتتألف من فروع الشريان الوارد الذي يأتي للكلية بالدم، ويتفرع داخل الكبة إلى عدد من الفروع التي تبلغ 10 إلى 12 فرعاً، وتنتهي جميعها بالشريان الصادر.  

  الأنبوب الكلوي: يتألف من الأنبوب الداني، فعروة هنلة Henle's loop بفرعيها الهابط والصاعد، فالأنبوب القاصي، وأخيراً الأنبوب الجامع. ولكل جزء من الأنبوب الكلوي صفاته ووظائفه الخاصة (الشكل 3).

(الشكل -3) الأنبوب الكلوي

    تُعد الكلية الجهاز الأساسي المنظم للماء والشوارد في داخل الجسم، كما تقوم بطرح نواتج الاستقلاب العام. ومن وظائفها المهمة كذلك إفراز العديد من الهرمونات المسؤولة عن وظائف عديدة في الجسم، كما أن الكلية نفسها هدف لعمل العديد من الهرمونات الخارجية.

    تكون البول الأولي والنهائي لرشح الكُبِّي: يتكون البول الأولي من الرشح الكبي، داخل فروع الشريان الوراد. ولكي ترشح مادة ما من الأوعية الكبية، يجب أن تجتاز ثلاثة حواجز هي: الهيولى (السيتوبلازم) الخيطية للخلايا البطانية (الأندوتليالية) التي تبطن فرع الشريان الوارد، والغشاء القاعدي الذي يحيط بهذه الفروع بوجه متماسك، وأخيراً الغشاء الذي يصل بين الاستطالات القدمية للخلايا البشروية، تلك الخلايا التي ترتكز خارج الأوعية الشعرية الكبية، وترسل استطالات قدمية الشكل ترتكز على الغشاء القاعدي (الشكل 4).

(الشكل -4) الرشح الكبي

    يمتلك الغشاءان الأخيران شحنة كهربائية سلبية تمنع نفوذ البروتينات ذات الشحنة الكهربائية السلبية، كما تحول دون رشحها. وللوزن الجزيئي للمواد الراشحة شأن كبير في قابلية نفوذها. يُعَدُّ الضغط الشرياني الناتج عن عمل القلب القوة الدافعة لرشح المواد داخل الغشاء القاعدي، ويعاكسه في ذلك ضغط البروتينات الغرواني colloidal، والضغط ضمن محفظة بومان التي تحيط بالكبة الكلوية بكاملها، وذلك وفق القاعدة التالية:

   قوة الرشح الكبي = الضغط الشرياني – (ضغط البروتينات السلبي + الضغط ضمن محفظة بومان).

وقد قدرت قوة الرشح الكبي عند الإنسان بنحو 10 إلى 15 ملم زئبق. يرشح يومياً عبر الكبب الكلوية 180 لتراً أي ما يعادل 120 مل في الدقيقة الواحدة، وهي تمثل البول الأولي، الذي يشبه تركيبه تركيب المصورة (البلازما) ولكنه لايحوي مواد بروتينية ذات وزن جزيئي مرتفع. يعاد امتصاص معظم البول الأولي الراشح بفضل عمل الأنابيب الكلوية أما كمية البول النهائية التي تطرح فعلاً فلا تجاوز اللتر أو اللتر والنصف يومياً.

  عودة الامتصاص والإفراز في الأنابيب الكلوية: يعود القسم الأكبر من البول الأولي الراشح فيُمتص من الأنبوب الداني، الذي لخلاياه حافة فرجونية الشكل تزيد من سطوح التماس. ويكون الامتصاص فاعلاً أو منفعلاً.

  يتطلب الامتصاص الفاعل طاقةً واستهلاك الأكسجين، أما الامتصاص المنفعل فلا يحتاج إلى ذلك عادة. وعلى سبيل المثال يكون امتصاص الصوديوم فاعلاً بمحاذاة الأنبوب الداني في حين يكون امتصاص الكلور والماء منفعلاً، الأمر الذي يحافظ على السكونية الكهربائية والضغط الحلولي معاً. وبالمقابل فإن امتصاص الكلور في عروة هنلة الصاعدة فاعل في حين يكون امتصاص الصوديوم منفعلاً.

    تقوم الأنابيب الكلوية أيضاً بإفراز مواد عديدة، وما البول النهائي إلا حصيلة ما تم امتصاصه وإفرازه من المواد والذوائب. ولا بد من القول: إن هناك توازناً بين الكبب الكلوية والأنابيب الدانية، يطلق عليه التوازن الكبي الأنبوبي، مهمته المحافظة على الوسط الداخلي بدقة. فإذا زاد الراشح من الصوديوم، بسبب زيادة الوارد منه عن طريق الفم مثلاً، قلّل الأنبوب الداني من عودة امتصاص هذه المادة، والعكس صحيح أيضاً.

    تشرف على هذا التوازن عدة هرمونات داخل الكلية، لايزال بعضها مجهولاً. ومن المواد المهمة التي يعاد امتصاصها في العضوية ما يلي:

    - عودة امتصاص الماء: إن كمية الماء الراشح في مدة 24 ساعة 180 لتراً. ويعاد امتصاص 70 إلى 80٪ منها بمحاذاة الأنبوب الداني، وامتصاص الباقي بمحاذاة الشعبة النازلة لعروة هنلة والأنبوب القاصي والقسم الأول من الأنبوب الجامع، ويكون الامتصاص هنا تحت سيطرة الهرمون المضاد للإدرار المفرز من النخامة pituitary.

    - عودة امتصاص الصوديوم: يمتص 70٪ من الصوديوم الراشح من الكبب بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل ويمتص 20٪ منه في الجزء الصاعد لعروة هنلة على نحو منفعل، كما يمتص 9.5٪ بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل، تحت تأثير هرمون الألدوسترون، ولايطرح عملياً إلا 0.5٪ من الصوديوم الراشح.

    - عودة امتصاص البوتاسيوم: يعاد امتصاص 98٪ من البوتاسيوم الراشح من الكبب عبر الأنابيب، وينتج البوتاسيوم المطروح في البول من الإفراز الأنبوبي لهذه الشاردة ولاسيما الأنبوب القاصي بتأثير الألدوسترون الذي يعيد امتصاص الصوديوم ويفرز بدلاً عنه البوتاسيوم وشاردة الهدروجين.

     المبيلات

    الصفات الدوائية للمبيلات: أطلق اسم المبيلات أو المدرات على هذه المجموعة من الأدوية خطأً، وكان من المفضل علمياً أن تسمى طارحات الملح أو الصوديوم، لأنها حين تطرح الصوديوم يتبعه الماء محافظاً بذلك على الحلولية المصورية (البلازمية) والبولية ضمن الأرقام السوية.

    لجميع المبيلات قدرة على منع امتصاص الصوديوم في أجزاء مختلفة من الأنبوب الكلوي، الذي يعد مسؤولاً عن عودة امتصاص 99.5٪ من كمية الصوديوم الراشحة والآتية من الكبب.

    تقسم المبيلات أنواعاً عديدة، بعضها قل استعماله أو بطل، وبعضها الآخر لايزال يستعمل بكثرة في مجالات عديدة من الطب الباطني، بعد أن أدخلت على تركيبه تعديلات كيمياوية علاجية جعلته ذا قيمة علاجية كبيرة.

    وفيما يلي أهم هذه المبيلات:

    المدرات الزئبقية: ساد استعمالها مدة طويلة من الزمن، وكانت تستعمل بكثرة في الماضي، ولكن أهمل استعمالها في الوقت الحاضر لسببين: الأول لأنه يجب إعطاؤها زرقاً، مما يزعج المريض الذي يتناول المبيلات يومياً. والثاني لأن لها تأثيراً ساماً في الكليتين.

    مثبطات خميرة الانهدراز كاربونيك: تعمل هذه المدرات في مستوى الأنبوب الداني، فتمنع أو تقلل عودة امتصاص الصوديوم وذلك بتثبيطها تكوين جذر البيكربونات داخل الخلية الأنبوبية، وداخل لمعة الأنبوب الكلوي على السواء، مما يعيق عودة امتصاص الصوديوم ونفوذه إلى داخل الخلية الكلوية (الشكل 5).

الشكل -5) مخطط عملية التثبيط داخل الأنبوب الكلوي)

    تستعمل هذه المركبات في حالتين أساسيتين: الزَرَقْ العيني أي ارتفاع التوتر داخل العين و القصور التنفسي مع قلب رئوي، إذ يؤدي إعطاؤها إلى حماض استقلابي ينبه المركز التنفسي الموجود في البصلة السيسيائية مما يحسن وظيفة التنفس. وتجدر الإشارة إلى أن استعمال جميع المدرات يسبب درجة من القُلاء الاستقلابي metabolic alkalosis عدا هذه المجموعة من المبيلات التي تمثلها مركبات الاسيتوزولاميد.

    المدرات الحلولية: تستعمل هذه المبيلات في المشافي في حالات سريرية اعتيادية وإسعافية خاصة. وهي تتركب من مواد خاصة ترشح من الكبب الكلوي، ولكن لايعاد امتصاصها من الأنابيب، ولما كانت لها قدرة حلولية كبيرة، فإنها تحبس معها كمية من الماء الراشح ضمن لمعة الأنابيب، كما أنها تعيق عودة امتصاص الصوديوم بتأثيرها في الممال الحلولي بين لمعة الأنبوب والخلية الأنبوبية. ومن أهم هذه المواد: المانيتول، والسوربيتول، ومركبات البولة.

     المحمضات: هي مركبات كلور الأمونيوم، وقد أهمل استعمالها حالياً لأن تأثيرها المدر خفيف، ولأن لها تأثيرات جانبية عديدة سيئة.

     المبيلات الكْزانْتنية: وهي تزيد من الصبيب الدموي الكلوي، والرشح الكبي، وبالتالي تزيد من طرح الصوديوم، وقد أهمل استعمالها مبيلات في الوقت الحاضر، وبقي استطبابها الأساسي الآفات التنفسية الحادة والمزمنة، لأن لها تأثيراً منبهاً لمركز التنفس في البصلة السيسائية، كما أن لها تأثيراً منبهاً موسعاً للأوعية والقصبات. ومن أهم مركباتها: الأمينوفللين والإيتافللين.

    المبيلات التيازيدية: تُعَدُّ هذه المركبات من أهم المبيلات وأكثرها استعمالاً حتى وقتنا الحاضر. وآلية عملها ماتزال غير واضحة تماماً، ولكن من المرجح أنها تمنع عودة امتصاص الصوديوم في الجزء القشري الخاص من الأنبوب الكلوي (الشكل 6).

(الشكل -6)

    وبذلك فإن المبيلات التيازيدية بمنعها امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب تزيد من كمية الماء الحر المطروحة مع البول، وفي الوقت نفسه فإن كمية االصوديوم المطروحة حين تصل قرب الأنبوب القاصي تسهل طرح الهدروجين والبوتاسيوم وتبادلهما بتأثير هرمون الألدوسترون.

تتمتع المبيلات التيازيدية بتأثير لطيف ومديد قد يستمر 24-28 ساعة.

      تفقد المبيلات التيازيدية تأثيرها الدوائي في المصابين بالقصور الكلوي المتقدم. وإن زيادة جرعة هذه المبيلات لايزيد تأثيرها الدوائي. ومن أهم مركبات هذه المجموعة الكلورتيازيد وهدروكلور تيازيد وبولي تيازيد.

    مدرات العروة: أهم أصنافها الفلوريسمايد وحمض الإيتاكرينيك. وينحصر مكان عملها على طول الشعبة الصاعدة لعروة هنلة ومن هنا جاء اسمها، فهي تمنع عودة امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب، وتزيد بذلك من طرح الصوديوم وبالتالي طرح الماء مع البول، كما أنها تسهل التبادل الشاردي بين الصوديوم من جهة والبوتاسيوم والهدروجين من جهة أخرى.

    إذا أعطيت هذه المركبات بجرعات كبيرة فبإمكانها إنقاص عودة امتصاص الصودويم من الأنبوب الداني، مما يؤدي إلى إدرار بولي شديد قد يصل إلى 5-10 ليترات /24 ساعة، مع طرح كميات كبيرة من الصوديوم والبوتاسيوم والكلسيوم.

    تمتاز هذه المبيلات بسرعة تأثيرها بعكس التيازيدات، إذ يبدأ عملها في مدة 5-20 دقيقة وفق طريقة الإعطاء، ولكن هذا التأثير لايدوم طويلاً، إذ تنطرح بسرعة لذا فإن تأثيرها الدوائي لايدوم أكثر من 4-6 ساعات. وهي على نقيض المبيلات التيازيدية أيضاً، فإن زيادة الجرعة منها تؤدي إلى زيادة التأثير الدوائي، كما أنها تحتفظ بتأثيرها حتى في حالات القصور الكلوي المزمن المتقدم، ولكن يجب زيادة الجرعة، ولابد من الإشارة إلى أن الجرعات الكبيرة جداًَ تعرض لإصابة سمعية دهليزية.

    المبيلات الحابسة للبوتاسيوم: تعمل هذه المبيلات في مستوى الأنبوب القاصي وتمثلها ثلاثة مركبات مختلفة هي: السبيرونولاكتون الذي يعاكس الألدوسترون، ومركبات الأميلوريد ameloride، ومركبات التريامترين triamtrene.

    ومع أن هذه المركبات الثلاثة لها آليات مختلفة فإنها جميعها تستطيع تثبيط عودة امتصاص الصوديوم من الأنبوب القاصي، كما أنها تمنع التبادل بين الصوديوم من جهة والهدروجين والبوتاسيوم من جهة أخرى، ولذلك فهي قد تعرّض المريض لارتفاع البوتاسيوم وللحماض الاستقلابي إذا أسيء استعمالها. إذا أعطيت مركبات السبيرونولاكتون وريدياً كان تأثيرها سريعاً، أما إذا أعطيت عن طريق الفم فيتطلب بدء التأثير مدة 24 إلى 48 ساعة، وإن فعلها الطارح للملح يبقى مدة 48 ساعة إلى 72 ساعة حتى بعد إيقاف تناولها.

    لاتوصف هذه المركبات وحدها في أغلب الأحيان بل تعطى عادة مع المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة، فالأولى حابسة للبوتاسيوم والهدروجين، والثانية طارحة لهما، وبمشاركتهما يمكن الحصول على تأثير مدر أقوى، والاحتفاظ بسلامة الوسط الداخلي وعدم ظهور اضطراب شاردي كبير في المرض.

    استطبابات المعالجة بالمبيلات:

     تستعمل المبيلات لمعالجة آفات متنوعة أهمها:

    الوذمات وحالات احتباس الصوديوم: وتعد أهم استطباب لاستعمالها. تنتج الوذمات من أسباب متعددة منها:

    قصورات القلب: ويفضل فيها الابتعاد عن المبيلات القوية وإعطاء المبيلات التيازيدية اللطيفة، مُشركة مع مركبات السبيرونولاكتون التي تعاكس هرمون الألدوسترون، إذ إن هذا الأخير يفرزه هؤلاء المرضى بكميات كبيرة. كما أن المدرات القوية كمدرات العروة تسبب نقص حجم الدم وتعرض المريض إلى مضاعفات.

    وذمة الرئة الحادة أو قصور القلب الحاد: يلجأ هنا إلى المدرات القوية كمبيلات العروة زرقاً في الوريد، لأن تأثيرها يبدأ بسرعة، فتحسن حالة المريض في وقت قصير. تعطى المبيلات هنا مع العلاجات الأخرى.

    تشمع الكبد: ولاسيما حين يرافقه حَبَن (احتباس السوائل في البطن ووذمات شديدة ascites) ويرافق التشمع نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون الكبيرة التي تعود إلى سببين: فرط الإفراز، ونقص التقويض الكبدي. لذا من المفضل هنا استعمال مركبات السبيرونولاكتون التي يمكن إعطاؤها مع مدرات قوية أخرى إذا لزم الأمر.

    المتلازمة الكلائية (نِفْروز): يرافقها في العادة فرط إفراز الألدوسترون مع نقص في الحلولية المصورية (البلازمية). وأفضل المبيلات استعمالاً هنا هي مركبات الألدوسترون وحدها أو مشركة مع غيرها من المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة.

    ارتفاع الضغط الشرياني: يسبب استعمال المبيلات المديد نقصاً طفيفاً ومديداً في حجم الدم، مما يؤدي إلى هبوط الضغط الشرياني ، ويفضل عادة معايرة الصوديوم والبوتاسيوم في الدم والبول قبل بدء المعالجة. ففي حالات نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون تعطى مركبات السبيرونولاكتون. أما في حالات ارتفاع الضغط الشرياني البدئي أو الأساسي فمن الأصلح الحصول على توازن سلبي بالملح بالاعتماد على المبيلات التيازيدية وحدها أو مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم.

    البيلة التفهة: تستعمل فيها المبيلات التيازيدية مديدة التأثير مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم. وآلية تأثيرها لاتزال مجهولة، ويعتقد أن هذه المركبات تنقص الحلولية المصورية (البلازمية) فتخفف حسَّ العطش، كما أنها تؤدي إلى نقص مديد في حجم الدم، مما يحرض زيادة عودة امتصاص الصوديوم في الأنبوب الداني وآلية التوازن الكبي الأنبوبي.

    القصور الكلوي: تبلغ تصفية الكرياتنين عند الرجل الطبيعي 100-140مل/د وعند المرأة 85-115مل/د، وحين تهبط التصفية إلى ما دون الـ 30مل/د فإن المبيلات التيازيدية تفقد تأثيرها العلاجي، كما تصبح المبيلات الحابسة للبوتاسيوم مضاد استطباب وتبقى مبيلات العروة محتفظة بتأثيرها الدوائي.

    ويجب عدم اللجوء إلى المبيلات في مرضى القصور الكلوي المزمن إلا إذا رافق هذا القصور وذمة رئة أو قصور قلب أو وذمات أو ارتفاع الضغط الشرياني.

    استطبابات أخرى: هناك إصابات أخرى تعطى فيها المبيلات في حالات خاصة كالانسمام الحملي الذي تعطى فيه إذا تصاحب مع وذمات شديدة أو ترافق مع ضغط شرياني شديد الارتفاع. ومنها حالات فرط كلس الدم الحاد، والإصابة بالحصيات الكلوية الكلسية الناجمة عن فرط كلس البول من منشأ أنبوبي كلوي، ومنها الانسمام ببعض المواد الدوائية كالديجتال والبربتورات والأسبرين وغيرها ومنها أيضاً الوذمات الدماغية واستسقاءات الدماغ.

    التأثيرات الجانبية: تسبب المبيلات أحياناً بعض التأثيرات الجانبية منها: اضطراب الماء والشوارد، كنقص حجم الدم الحاد أو المزمن، ونقص الصوديوم المزمن مع زيادة حجم الدم، والقُلاء الاستقلابي، ونقص بوتاسيوم الدم أو فرطه. ومنها أيضاً ظهور اضطرابات استقلابية تتجلى بنقص تحمل السكر أو بظهور اضطراب في الدسم. كما قد تكون هذه المبيلات سبباً في حدوث التهاب الكلية الخلالي، وزيادة التأثير السمي لبعض الأدوية. كما أن لأنواع منها تأثيرات سمعية وغدية وتحسسية أحياناً.